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FONDS CMU - RAPPORT D'ACTIVIT 2014

RAPPORT

D'ACTIVIT

2015

FONDS DE FINANCEMENT DE LA PROTECTION

COMPLÉMENTAIRE DE LA COUVERTURE

UNIVERSELLE DU RISQUE MALADIE

FONDS CMU - RAPPORT D'ACTIVIT 2015

01

Sommaire

Avant-propos 4

Édito 7

Les faits marquants 8

Les chiffres clés 10

1 Le recours audž soins et l'accğs audž droits 13

1.1. Le recours aux soins 13

1.1.1. L'Ġtat de santĠ et la consommation des bĠnĠficiaires de l'ACS 13

1.1.2. L'Ġtat de santĠ et la consommation des bĠnĠficiaires de la CMU-C 15

1.1.3. Les indicateurs CETAF sur l'Ġtat de santĠ des bĠnĠficiaires de la CMU-C 19

1.1.4. Les indicateurs CNAMTS sur le choix du médecin traitant et le respect du parcours de soins 21

1.2. La rĠforme de l'ACS 23

1.2.1. Les enseignements du rapport sur le prix et le contenu des contrats ACS en 2014 23

1.2.2. La mise en concurrence 26

1.2.3. La campagne de communication 27

1.2.4. Les actions menées pour favoriser le basculement des bénéficiaires 29

1.2.5. Le suivi du dispositif 30

1.3. L'accğs audž droits 31

1.3.1. CMU-C, ACS et seuil de pauvreté 31

1.3.2. Le rendez-vous des droits 34

1.3.3. Les refus de soins 38

1.3.4. Les contributions du Fonds CMU 40

2 L'Ġǀolution soutenue des effectifs 42

2.1. L'Ġǀolution moins rapide des effectifs de la CMU-C 43

2.1.1. Le bilan de l'annĠe 2015 43

2.1.2. La répartition des bénéficiaires 46

2.2. La progression attendue des effectifs de l'ACS 54

2.2.1. Le bilan de l'annĠe 2015 54

2.2.2. Les données des onze groupements sélectionnés 61

2.2.3. L'Ġtude comparatiǀe ACSͬCMU-C 62

2.3. L'impact de la reǀalorisation du plafond de ressources pour la CMU-C et pour l'ACS 67

2.3.1. Bilan de 2013 à 2015 67

2.3.2. Les données des caisses impliquées dans le suivi de la mesure de revalorisation du plafond 68

2.4. L'Ġǀolution des effectifs de la CMU de base 71

2.4.1. Le bilan de l'annĠe 2015 71

2.4.2. La répartition des bénéficiaires 73

2.4.3. Le recours à la CMU-C des bénéficiaires du régime 806 76

3 La croissance modérée des dépenses 79

3.1. Le coût moyen de la CMU-C 79

3.1.1. La dépense pour la part CMU-C en trésorerie 79

FONDS CMU - RAPPORT D'ACTIVIT 2015

02

3.1.2. La dépense en trésorerie du régime général 81

3.1.3. Les edžplications sur l'Ġǀolution de la dĠpense 83

3.2. L'impact de l'article 22 de la LFSS pour 2014 86

3.2.1. Impact pour les régimes 87

3.2.2. Impact pour les OC 88

3.3. La croissance des dĠpenses de l'ACS 90

3.3.1. La dépense totale 90

3.3.2. Le montant de la déduction 90

4 Les comptes du Fonds CMU 91

4.1. Les ressources du Fonds CMU 91

4.1.1. La place prépondérante de la TSA 91

4.1.2. La taxe sur les tabacs 94

4.2. Les charges du Fonds CMU 98

4.2.1. Le remboursement aux organismes gestionnaires 98

4.2.2. Le remboursement des restes à charge de la CNAMTS 99

4.2.3. Le contrôle des déductions 99

4.3.1. L'edžĠcution budgĠtaire 100

4.3.2. La situation en trésorerie 101

4.3.3. Les projections financières 104

4.4. La maîtrise des risques 104

4.4.1. Le contrôle interne 104

4.4.2. Les risques liés aux remboursements des organismes gestionnaires de la CMU-C 105

4.4.3. Le travail de refonte des procédures du Fonds CMU 106

5 La communication et l'information 107

5.1. Les outils de communication 107

5.1.1. Les sites internet 107

5.1.3. La note de conjoncture 108

5.1.4. La lettre Références CMU 108

5.2. La liste des organismes gérant la CMU-C 108

Glossaire 110

Annexes 112

Annexe 1. Les missions du Fonds CMU 113

Annexe 2. La présentation des dispositifs 115

Annexe 3. Les évolutions législatives et réglementaires 2015 120

Annedže 4. Le conseil d'administration 122

Annexe 5. Le conseil de surveillance 123

Annedže 6. L'organigramme du Fonds CMU 125

Annexe 7. Les 50 premiers organismes complémentaires en 2015 126 Annedže 8. Le dĠtail des OC par offre sĠlectionnĠe dans le cadre de l'ACS 128

FONDS CMU - RAPPORT D'ACTIVIT 2015

03

Encadrés

Encadré 1 - Les effets de la CMU-C sur le recours aux soins 16

Encadré 2 - La consommation de soins et la mortalité des bénéficiaires de la CMU-C dans les

Dom 18

Encadré 3 - Les perspectives du rapport sur le prix et le contenu des contrats ACS en 2015 26 Encadré 4 - Les onze offres sélectionnées pour gérer les contrats ACS 27

Encadré 5 - Les dispositions prises pour faǀoriser la transition des bĠnĠficiaires de l'ACS ǀers

les contrats sélectionnés 29

Encadré 6 - La démarche PLANIR 37

Encadré 7 - Population éligible et taux de recours 42

Encadré 8 - Le contrat de sortie CMU-C 53

Encadré 9 - Les aides supplémentaires ACS 60 Encadré 10 - La protection universelle maladie (PUMA) : présentation de la réforme 78 Encadré 11 - Le rapport de la DREES sur la situation financière des OC 97 Encadré 12 - Le bilan du tableau récapitulatif 2014 100 Encadré 13 - La réforme sur la gestion budgétaire et comptable publique (GBCP) 103 Encadré 14 - Lutte contre la fraude ă l'ouǀerture des droits ă la CMU-C 106

FONDS CMU - RAPPORT D'ACTIVIT 2015

04

Avant-propos

À l'occasion de la publication du 15ème rapport annuel du purement formelles. Le lecteur remarquera en effet que nous avons procédé à quelques aménagements pour solliciter encore davan- tage la lecture du rapport. La premiğre partie n'est pas consacrée cette année à la présentation des effectifs et de la dépense, mais elle met en avant les éléments sur l'accğs audž droits et audž soins, qui constitue une des pré- occupations majeures du Fonds CMU. Nous verrons que les actions menées en 2015 sur le su- jet ont été très riches et que certains travaux publiés par nos partenaires, que nous ferons en sorte de valoriser tout au long de ce rapport, ont permis de tirer de nou- veaux enseignements, tout en confirmant le rôle central de la complémentaire santé dans l'accğs audž soins des personnes les plus démunies. Pour guider le lecteur, nous avons ajouté une page in- troductive consacrée aux chiffres clés. Il sera possible également de retrouver une synthèse des faits mar- quants de l'année 2015. s'agit de résumer, en quelques lignes, les heures de tra- vail consacrées par l'équipe du Fonds CMU à suivre les dispositifs, contrôler leur financement et faire progres- ser sans cesse l'établissement vers une meilleure connaissance de la CMU-C et de l'ACS. Que chaque agent du Fonds CMU soit sincèrement re- mercié pour cette mobilisation. Pour illustrer la qualité du travail accompli par l'équipe Cour des comptes rendu public le 3 juin 2015 qui indique charge avec la même constance et la même intensité par les directions d'administrations centrales et les orga- nismes nationaux de Sécurité sociale entre lesquelles elles seraient dispersées ». Ces propos constituent une satisfaction même si le rapport pointe par ailleurs " l'edžistence de carences importantes dans le processus Ġgalement possible d'observer que, chaque année, le Fonds CMU a le " privilège » de ne jamais être oublié par le législateur à travers une ou plusieurs dispositions lé- gislatives contenues dans la loi de financement de la Sécurité sociale ou dans la loi de finances, ce qui con- firme la capacité de l'Ġtablissement à accompagner et rénovée. Le 1er juillet 2015, en application des lois de financement de la Sécurité sociale pour 2014 et 2015, la réforme de l'ACS est entrĠe en ǀigueur. Face ă l'importance du non-recours à ce dispositif et aux constats récurrents établis par le Fonds CMU, liés ă l'ex- trême diversité des contrats et à leur qualité médiocre comparativement au reste du marché, le Gouvernement a souhaitĠ rendre l'ACS plus lisible, plus efficiente et donc plus attractive en limitant le nombre de contrats de complémentaire santé éligibles au dispositif, en défi- nissant des garanties minimales et en améliorant le cédure de mise en concurrence. Onze offres ont été sélectionnées. Chacune propose trois contrats types distincts ͗ d'entrĠe de gamme (" A »), de moyenne gamme (" B ») et de gamme supé- rieure (" C »). À fin décembre 2015, 227 OC couvrant environ 80 % des utilisateurs d'attestation de droits ă l'ACS, proposent les sateurs des nouveaux contrats ACS, ont opté en majorité pour des contrats présentant les garanties les plus im- portantes (" B » et " C »). Ajoutés à la nette amélioration du rapport qualité/prix des garanties, ces deux éléments constituent déjà des motifs de réussite. compagnée par une campagne de communication spécifique. La Ministre des Affaires Sociales et de la Santé a souhaité que le lancement du dispositif soit accompagnĠ d'une communication spécifique. Le Fonds CMU s'est largement inǀesti, en appui de la di- rection de la Sécurité sociale et de la direction de la communication du ministère, pour élaborer des sup- ports d'information les plus simples et accessibles

FONDS CMU - RAPPORT D'ACTIVIT 2015

05 possibles, et les mettre à disposition du réseau de par- tenaires institutionnels et associatifs. Nous avons, à cette occasion, réalisé un site dédié, pour créer une no- toriĠtĠ propre ă l'ACS. Un comparateur d'offres a également été mis à la disposition du public.

Ces efforts de communication seront poursuivis.

Le nouveau dispositif ACS offre des droits plus étendus pour les bénéficiaires. Pour permettre d'assurer un accès effectif aux soins, l'ACS offre dĠsormais ă ses bĠnĠficiaires toute une série de droits, indépendamment de la souscription d'une complémentaire santé : interdiction des dépassements d'honoraires, bĠnĠfice du tiers payant intégral et exoné- ration des franchises et des participations forfaitaires. Ajouté au fait que la loi de santé prévoit la création de tarifs opposables pour un panier de soins Ġlargi, l'aide un dispositif complet et de qualité, proche de celui de la

CMU-C.

Grące ă ces Ġǀolutions, le dispositif de l'ACS doit per- fixé par le président de la République de " généraliser à l'horizon de 2017 l'accğs ă une couǀerture complĠmen- taire de qualité », pour ce qui concerne les ménages dotés de faibles ressources qui ne bénéficient ni de la

2013 a engagé la généralisation.

L'Ġǀolution des effectifs de la CMU-C et de l'ACS : des dynamiques distinctes mais significatives Fin 2015, les dispositifs gérés par le Fonds CMU bénéfi- cient à 6,8 millions de personnes, dont 5,4 millions pour la CMU-C et 1,4 million pour l'ACS. relèvement exceptionnel du plafond de ressources in- tervenu au 1er juillet 2013, la progression des effectifs de la CMU-C reste soutenue et atteint 3,5 % sur un an. Le nombre des bénéficiaires de l'ACS s'est quant à lui fortement accru avec une évolution de presque 13,0 % en 2015, sous l'effet essentiellement du relğǀement edž- ceptionnel du plafond de ressources. Les objectifs fixés dans le cadre du relèvement excep- tionnel des plafonds de ressources intervenu au

1er juillet 2013 ont été dépassés avec près de 310 000 at-

tributions pour la CMU-C ă la fin de l'annĠe 2014 (date de la fin de la montée en charge) et 380 000 utilisateurs pour l'ACS o(]vo[vv quotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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