[PDF] Dossier médical type de demande dadmission en Appartement de

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Association MAAVAR MARSEILLE - 84, rue Paradis 13006 Marseille Tel : 04 91 13 03 50 Fax : 04 91 13 03 55 E-mail : maavar.marseille@free.fr

Coordination Thérapeutique (ACT)

Version mise à jour en Mars 2006

Date : _______________________________

Nom du médecin demandeur : _______________________ Téléphone : ___________________________

Environnement médical :

¾ Hôpital référent : ¾ Date de dernière hospitalisation :

¾ Service :

¾ Médecin référent :

¾ Médecin de ville :

DONNEES MEDICALES

Pathologie(s) motivant la demande :

VIH oui ˆ non ˆ

Autre(s) oui ˆ non ˆ

Si pathologie VIH :

¾ Date de découverte de la séropositivité VIH : ¾ Stade CDC :

¾ Maladies opportunistes : oui ˆ non ˆ

si oui, lesquelles : - ˆ non ˆ - ˆ non ˆ - oui ˆ non ˆ

¾ Bilan immunovirologique

Réservé au service ACT

______________________

¾ Nom : ¾ Sexe : Masculin ˆ Féminin ˆ

¾ Prénom : ¾ Date de naissance :

¾ Age :

Association MAAVAR MARSEILLE - 84, rue Paradis 13006 Marseille Tel : 04 91 13 03 50 Fax : 04 91 13 03 55 E-mail : maavar.marseille@free.fr

Si pathologie non VIH :

¾ Date de début (découverte) de la maladie : ¾ Évolutive :............................................ Stabilisée

¾ Principaux éléments de la maladie (anamnèse, clinique, résultats biologiques et/ou radiographiques)

Traitements (antirétroviral ou autre au moment de la candidature) :

¾ Sans traitement ˆ

¾ Bi thérapie ˆ

¾ Tri thérapie ˆ

¾ Quadri thérapie ˆ

¾ Autre (préciser) ˆ

Pathologie(s) associée(s)

¾ Hépatites :

- hépatite B ˆ DNA Viral : ˆ + ˆ - - hépatite C ˆ PCR : ˆ + ˆ - - Autre ? laquelle ¾ Troubles psychiques et/ou pathologie psychiatrique oui ˆ non ˆ lequel si oui, - traitement médical prescrit oui ˆ non ˆ - suivi psychothérapique oui ˆ non ˆ ¾ Conduites addictives / Alcool oui ˆ non ˆ

suivi en centre spécialisé : oui ˆ non ˆ / en médecine de ville : oui ˆ non ˆ

¾ Autres (HTA, IRC, di oui ˆ non ˆ

si oui, préciser lesquelles et traitements prescrits : Association MAAVAR MARSEILLE - 84, rue Paradis 13006 Marseille Tel : 04 91 13 03 50 Fax : 04 91 13 03 55 E-mail : maavar.marseille@free.fr

Autonomie

¾ _

¾ _

- déficit moteur non ˆ modéré ˆ important ˆ lequel

- déficit des fonctions supérieures non ˆ modéré ˆ important ˆ lesquelles

- fauteuil roulant non ˆ temporaire ˆ permanent ˆ - déambulateur / cannes non ˆ temporaire ˆ permanent ˆ

- à la toilette non ˆ ponctuelle ˆ permanente ˆ

- à la prise du traitement non ˆ ponctuelle ˆ permanente ˆ - à la prise des repas non ˆ ponctuelle ˆ permanente ˆ - autre

Nécessité de prise en charge spécifique

Date, signature et cachet du médecin

Non ˆ Soins à domicile ˆ Hospitalisation à domicile ˆ Commentaires : (grossesse, observance du traitement, état général...)

Joindre un rapport médical, si possible ++

Date, signature et cachet du médecin

Association MAAVAR MARSEILLE - 84, rue Paradis 13006 Marseille Tel : 04 91 13 03 50 Fax : 04 91 13 03 55 E-mail : maavar.marseille@free.fr Merci de ne pas joindre de copie de documents administratifs

Les Appartements de Coordination Thérapeutique (A.C.T.) " hébergent à titre temporaire des personnes en situation de

fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination

des soins du décret 2002-1227 du 3 octobre 2002). (Ne pas remplir)

Etablissement

instruisant la demande

Nom et qualité

du travailleur social

Coordonnées

ˆ Semi-collectif ˆ Individuel Nombre de personnes nécessitant un hébergement en ACT

Nombre de malade(s) :

Etat Civil du (des) demandeur(s)

M. Mme Mlle M. Mme Mlle

Nom

Prénom

Téléphone

Date de naissance

Sexe

Situation familiale

Nationalité

Validité et nature (CNI, Titre de séjour,

Si titre de séjour,

précisez si autorisation de travailler

Oui Non

Oui Non

Tutelle/curatelle

Etat Civil du (des) enfants(s)

Nom-Prénom Sexe Date de naissance A charge en France Si mesure de protection et/ou suivi(s) extérieur(s), précisez oui non * accompagnants : toutes personnes non-malad

Réservé au

service ACT N° ________________________________

Date réception Date réponse

________________________________

Compte-rendu médical oui/non

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Logement/Hébergement actuel

M. Mme Mlle M. Mme Mlle

Type de logement/hébergement

Facultatif : Coordonnées

Ressources

Nature

M. Mme Mlle M. Mme Mlle

Montant Montant

Total

Charges

Nature

M. Mme Mlle M. Mme Mlle

Montant Montant

Total

Dettes éventuelles

Ressources

M. Mme Mlle

M. Mme Mlle

Base (régime général, CMU)

CMU Complémentaire / Mutuelle

100% A.L.D.

AME

Autre(s) intervenant(s)

Evaluation Sociale à joindre : Merci de compléter le document joint. Document(s) impératif(s) en complément du dossier social : Ra

Lettre de motivation du demandeur

Signature du professionnel instruisant la demande : Association MAAVAR MARSEILLE - 84, rue Paradis 13006 Marseille Tel : 04 91 13 03 50 Fax : 04 91 13 03 55 E-mail : maavar.marseille@free.fr

EVALUATION SOCIALE :

Etablissement instruisant la demande :

ts suivants : ssement instruisant la demande.

2) Situation actuelle du demandeur :

- au regard de sa situation sociale (autonomie dans les démarches en A.C.T.

4) Projets, perspectives envisagés.

5) Autres.

Nom et qualité du référent social :

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