[PDF] Dossier médical de demande dadmission

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Fondation Massé-Trévidy

Siège social : Domaine de Kerbernez, route des Châteaux,

29700 PLOMELIN

N°SIREN : 777 582 743

Etablissement " Appartements

Coordination Thérapeutique

30, rue de la Providence, 29000 QUIMPER

Tél : 02 98 58 40 81 ; @ : act@fmt.bzh

N° SIRET : 777 582 743 00 467

1

APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE

(A.C.T.) de CORNOUAILLE

Ranndioù Kenurzhiañ Yac'hadel Kerne

30 Rue de la Providence, 29000 QUIMPER

N° SIRET : 777 582 743 00 467

Tél: 02 98 58 40 81 - @ : act@fmt.bzh

A adresser sous pli confidentiel à lattention du médecin coordonnateur des ACT de Cornouaille 30, rue de la Providence Quimper 29000

Date : ./

Nom du médecin demandeur : _____________________ Téléphone : _________________________

Mél :

Identité du canCT :

Nom : Prénom :

Sexe : Masculin

Féminin

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Date de naissance : (Age : )

Environnement médical :

Hôpital référent :

Service :

Médecin référent :

Médecin de ville :

DONNEES MEDICALES

Pathologie(s) motivant la demande :

VIH non oui

Autre(s)

non oui , laquelle (lesquelles...........

Si pathologie VIH :

Date de découverte de la séropositivité VIH : Stade CDC :

Maladies opportunistes : oui

non

Si oui, lesquelles :

- évolutive : oui non - évolutive : oui non - volutive : oui non

Bilan immunovirologique :

- date du dernier bilan : - taux de CD4 : - charge virale :

Si pathologie non VIH :

Date de début (découverte) de la maladie :

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Évolutive

:............................................ Stabilisée

Principaux éléments de la maladie (anamnèse, clinique, résultats biologiques et/ou radiographiques)

Traitements :

En cours:

Pathologie(s) associée(s)

1. Hépatites :

- Hépatite B

DNA Viral :

- Hépatite C PCR :

Génotype :

- PBH et autres explorations (fibrotest, fibroscan), Résultats : - Traitements

2. Troubles psychiques et/ou pathologie psychiatrique oui

non

OUI NON

Anxiété

Idées délirantes

Hallucinations

Agitation

Dépression

Anxiété

Apathie

Désinhibition

Comportements moteurs aberrants

si oui, - traitement médical prescrit oui non - la nature du traitement : - suivi psychothérapique oui non - nom de la structure :

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3. Conduites addictives / Alcool oui

non

Si oui, préciser lesquelles :

Type de substitution : depuis quand ? :

Suivi en centre spécialisé : oui

non / en médecine de ville : oui non

Nom de la structure/du cabinet :

4. Autres (HTA, IRC, diabète, épilepsie, cancer, maladie alcoolique du foie, BPCO, oui

non

Si oui, préciser lesquelles :

5. Antécédents obstétricaux et chirurgicaux

Autonomie

INDICE DE KARNOFSKY :

Déficience retentissant sur lutonomie ?

- Déficit moteur non modéré important - Déficit des fonctions supérieures non modéré important - Fauteuil roulant non temporaire permanent - Déambulateur / cannes non temporaire permanent - Lit médicalisé non temporaire permanent - Matelas anti-escarre non temporaire permanent - Orthèse non temporaire permanent - Prothèse oui non - Pace-maker oui non - Déficit visuel non modéré important - Déficit auditif non modéré important

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5 Nécessité d aide à la vie quotidienne, de la présence d tiers ? - A la toilette non ponctuelle permanente - A la prise du traitement non ponctuelle permanente - A la prise des repas non ponctuelle permanente - Autre Si oui, préciser :

Nécessité de prise en charge spécifique

Non

Soins à domicile

Hospitalisation à domicile

Soins techniques OUI NON

Pansement

Gastrostomie

Sonde de trachéotomie

Sonde urinaire

Urétérostomie

Colostomie

Chambre implantable

Dialyse péritonéale

O2

Détail des soins nécessaires

Commentaires : (grossesse, observance du traitement, état général, ...) Joindre un rapport médical, si possible Date, signature et cachet du médecinquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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