[PDF] PROJET ROC ffl CAHIER DES CHARGES DE LA PHASE

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Remboursements des Organismes Complémentaires

CAHIER DES CHARGES DE LA PHASE TRANSITOIRE

14/01/2014 Version 0.2 1

Ministère des affaires sociales et de la santé

UNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP

PROJET ROC

CAHIER DES CHARGES

DE LA PHASE TRANSITOIRE à partir de 2013

Version 0.2

Etablissements PNL

1

Validation

Validation - Révisions

Date Version Comité de validation

1 Un cahier des charges analogue est disponible pour les établissements publics de santé sur le périmètre MCOO

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Historique des révisions

Historique

Date Version Auteurs Action (pages) Commentaire

17/12/13 V0 Myriam Reynaud Initialisation du

document à partir de la V0.12 de celle à destination des

établissements

publics de santé

14/01/14 V0.1 Myriam Reynaud Correction de

coquilles

Prise en compte

des retours des AMC

14/01/14 V0.2 Myriam Reynaud Prise en compte

des correctifs de la V0.13 du cahier des charges à destination des

établissements

publics de santé

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SOMMAIRE

CHAPITRE 1 -

INTRODUCTION ............................................................................. 5

1.1Finalité du document .................................................................................................................. 5

1.2Objectifs de la dématérialisation .............................................................................................. 6

1.3Historique et modalités de la phase transitoire ...................................................................... 6

CHAPITRE 2 -EXPRESSION DE BESOIN ............................................................. 8

2.1Champ d'application .................................................................................................................. 8

2.1.1Définition et rôle des acteurs ................................................................................................. 8

2.1.1.1La sphère Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire ..................................... 8

2.1.1.2La sphère des établissements de santé PNL ................................................................ 8

2.1.2Périmètre des prestations concernées .................................................................................. 9

2.2Principes généraux, schéma de circulation des flux d'information et règles de gestion

partagées .............................................................................................................................................. 10

2.2.1Concepts et définitions spécifiques au monde hospitalier .................................................. 10

2.2.2Impératifs juridiques ............................................................................................................ 12

2.2.3Schéma de circulation des flux et processus ...................................................................... 12

2.2.4Règles de gestion communes ............................................................................................. 14

2.2.4.1Règles à mettre en oeuvre par l'éditeur de logiciel de l'établissement de santé PNL . 15

2.2.4.2Règles à mettre en oeuvre par l'AMC .......................................................................... 16

CHAPITRE 3 -SPECIFICITES DE L'EXPRESSION DE BESOINS DANS LA

NORME RETOUR RM-EH (NOE) ............................................................................ 17

3.1Présentation générale .............................................................................................................. 17

3.2Règles de cohérence partagées appliquées à la norme RM-EH .......................................... 19

3.2.1Règles de gestion à mettre en oeuvre par l'éditeur de logiciel de facturation pour les

établissements de santé PNL ............................................................................................................ 19

3.2.2Règles de gestion à mettre en oeuvre par l'AMC ................................................................ 20

3.2.3Règles de gestion pour le comptable hospitalier ................................................................ 24

3.3Localisation des données clés en fonction de la norme aller utilisée ................................ 24

CHAPITRE 4 -SPECIFICITES DE L'EXPRESSION DE BESOINS DANS LES NORMES RETOUR NOEMIE 578 ET NOEMIE 908 ................................................ 28

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4.1Présentation générale .............................................................................................................. 28

4.2Règles de cohérence adaptées à la norme Noemie 578/908 ................................................ 29

4.2.1Règles de gestion à mettre en oeuvre par l'AMC ................................................................ 29

4.2.2Règles de gestion pour le comptable hospitalier ................................................................ 36

4.3Localisation des données clés dans la norme aller .............................................................. 37

CHAPITRE 5 -MODALITES PRATIQUES DE RACCORDEMENT ET GESTION

DES INCIDENTS DE PRODUCTION ....................................................................... 39

5.1Préambule ................................................................................................................................. 39

5.2Principes d'organisation .......................................................................................................... 39

5.3Organisation de la mise en production de nouveaux flux avec la DGFiP .......................... 40

5.3.1Initialisation du dispositif avec la DGFiP ............................................................................. 40

5.3.1.1Demande d'ouverture de droit à transfert .................................................................... 40

5.3.1.2Tests fonctionnels ........................................................................................................ 40

5.3.2Elargissement d'un dispositif existant à de nouveaux organismes AMC et / ou de nouveaux

établissements de santé PNL ............................................................................................................ 41

5.3.3Initialisation du dispositif d'un établissement de santé PNL ou d'un OCT avec chaque

opérateur AMC ................................................................................................................................... 41

5.3.4Sécurisation des flux ........................................................................................................... 41

5.4L'organisation de la déclaration d'incidents et des principes des chaînes d'assistance . 42

CHAPITRE 6 -ANNEXES - PRESTATIONS DE SANTE CONCERNEES (A

REECRIRE DGOS ET DSS) .................................................................................... 42

6.1Les actes et consultations externes ....................................................................................... 42

6.2Les séjours en T2A ................................................................................................................... 42

CHAPITRE 7 -ANNEXES - QUESTIONS LES PLUS FREQUENTES ................. 43

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CHAPITRE 1 - INTRODUCTION

1.1 Finalité du document

Le présent cahier des charges définit l'ensemble des outils, normes et règles de gestion pour la mise

en oeuvre des échanges électroniques relatifs aux paiements et rejets de factures 2 entre les

établissements de santé PNL et les Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire (Assureurs -

Institutions de Prévoyance - Mutuelles), dans le cadre des prestations faisant l'objet d'une procédure

de tiers payant.

Les processus en place, autres que la mise en place d'un flux d'information dématérialisé retour de

l'organisme d'assurance maladie complémentaire (AMC) vers l'établissement de santé PNL, en matière de facturation et de recouvrement ne sont pas modifiés par ce cahier des charges.

Les prestations couvertes par le présent cahier des charges sont les actes et consultations externes

ainsi que les prestations d'hospitalisation. Le détail de ces prestations est défini au Chapitre 6 -

ANNEXES - PRESTATIONS CONCERNEES

Il s'agit ici de développer et fiabiliser les échanges en s'appuyant sur les normes existantes, la

dématérialisation des flux retours s'opérant en réponse à des flux de facturation dématérialisés, émis

par les établissements de santé PNL.

Ce cahier des charges est l'aboutissement de travaux réalisés sous l'égide de la Direction Générale

de l'Offre de Soins (DGOS), des familles d'AMC (CTIP, FFSA, FNMF) et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM).

Ce cahier des charges est destiné aux acteurs devant mettre en place les outils, normes et règles de

gestion pour dématérialiser ces échanges.

Il s'adresse donc :

aux organismes AMC

aux établissements de santé PNL et à leur éditeur de logiciel de facturation hospitalière

Plusieurs documents complétant ce cahier des charges lui sont annexés :

Annexe 1 : lien vers la norme retour RM-EH

Cette annexe décrit le format et le contenu des retours paiements/rejets

Dernière version validée : décembre 2013

Ce document est téléchargeable sur les sites suivants : www.fides.sante.gouv.fr , rubrique Projet ROC - Phase transitoire www.complementairesante.fr 2 Dans les échanges avec les organismes AMC, les factures sont également appelées demandes de remboursement.

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Annexe 2 : lien vers le Cahier des charges NOEMIE 578 - 908 Cette annexe décrit le format et le contenu des retours paiements (NOEMIE 578) et rejets (NOEMIE 908)

Dernière version validée : mars 2011

3 Ce document est téléchargeable sur le site http://www.ameli.fr/l-assurance-

1.2 Objectifs de la dématérialisation

La mise en place des échanges dématérialisés a pour objectif de : Faciliter les échanges de paiement entre les partenaires Fiabiliser les données de facturation échangées Diminuer les coûts de gestion afférents aux traitements des signalements de paiements et de rejets Limiter les rejets et accélérer les règlements Fluidifier la gestion comptable et les opérations de rapprochement bancaire des factures

1.3 Historique et modalités de la phase transitoire

La DGOS, les fédérations des Organismes AMC ainsi que l'UNOCAM ont lancé un projet commun,

dénommé " ROC » (Remboursement des Organismes Complémentaires), parallèlement au projet

FIDES, pour favoriser les échanges entre les établissements de santé PNL et les Organismes AMC et

ainsi privilégier la mise en oeuvre du tiers payant.

La phase dite " transitoire » est la première étape de ce projet en construction. Il s'agit pour les

organismes complémentaires de dématérialiser les paiements / rejets de tous les flux dématérialisés

de facturation qui leur ont été transmis par les établissements de santé PNL.

L'objet de ce cahier des charges n'est pas de définir les flux de facturation dématérialisés émis par les

établissements de santé PNL. La mise en oeuvre de ce cahier des charges a pour pré-requis l'utilisation de flux aller de facturation dématérialisés 4 selon les normes de facturation existantes : la 615M-EH et la DRE-CP (version DRE-CP 6.3 a minima pour des retours en norme RM-EH et version DRE-CP 7.0 a minima pour des retours en norme Noemie 578/908). 3 noemie-ps.php 4

Ces flux allers respectent les exigences de sécurité définies par la loi (cf. références CNIL en annexe

sur les normes 615M et DRE-CP).

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14/01/2014 Version 0.2 7

Les normes retour suivantes, retenues communément par l'ensemble des partenaires (DGOS et

AMC), peuvent être utilisées:

RM-EH (flux de paiement / rejet à destination des établissements de santé PNL, principalement utilisée dans le cadre du réseau " Noé ». NOEMIE 578/908, actuellement utilisée par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre de la facturation individuelle Toutes les combinaisons de normes ne sont pas possibles. Le schéma ci-dessous résume les possibilités d'échanges entre les différentes normes. Quand plusieurs possibilités de normes existent :

Le choix de la norme " aller » utilisée est celui de l'établissement de santé PNL / son éditeur

de logiciel de facturation hospitalière ; Le choix de la norme " retour » est celui de l'AMC.

Il s'agit pour l'Etat d'ouvrir à l'ensemble des organismes d'assurance maladie complémentaire, la

dématérialisation des flux de paiements/rejets selon les normes ci-dessus.

Il s'agit pour les établissements de santé PNL d'assurer le traitement des informations de rejet

retournées par les organismes d'Assurance Maladie Complémentaire.

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14/01/2014 Version 0.2 8

CHAPITRE 2 - EXPRESSION DE BESOIN

2.1 Champ d'application

2.1.1 Définition et rôle des acteurs

2.1.1.1 La sphère Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire

Les acteurs rattachés à la sphère AMC dans les échanges entre les organismes d'Assurance Maladie

Complémentaires et les établissements de santé PNL sont les suivants : AMC Désigne l'Assurance Maladie Complémentaire (en tant que telle ou en tant qu'organisme complémentaire gestionnaire) Opérateur AMC Destinataire physique du flux électronique émis par l'établissement de santé PNL. C'est une entité facultative dans le circuit. Un opérateur peut être une plate-forme santé, un opérateur de tiers payant, un opérateur de PEC... Il peut intervenir pour plusieurs AMC. Le réseau NOE Service de concentration et transmission de flux, développé par la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) pour le compte de ses mutuelles adhérentes.

2.1.1.2 La sphère des établissements de santé PNL

Les acteurs rattachés à la sphère des établissements de santé PNL dans les échanges avec les

organismes d'assurance maladie sont les suivants :

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14/01/2014 Version 0.2 9

Les établissements de

santé PNL Il s'agit des établissements de santé PNL ayant une activité MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie) et répondant aux critères mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale : " Les établissements de santé privés à but non lucratif qui on t été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, jusqu'à la date retenue en application du premie r alinéa du XX de l'article 1er de cette loi ; Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XXI de l'article 1e r de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée » Les établissements de santé PNL concernés par le présent cahier des charges sont ceux ayant engagé ou désireux d'engager une démarche de dématérialisation des factures émises à l'attention des AMC.

Les Organismes

Concentrateurs Techniques

des établissements de santé PNL (OCT) Ces organismes, centres de traitements techniques, se chargent d'assurer, pour le compte de certains établissements de santé PNL, la télétransmission des différents échanges entre les établissements de santé PNL et les organismes d'assurance maladie (obligatoire et/ou complémentaire). Ils interviennent sous la responsabilité de l'établissement de santé PNL dont ils sont sous-traitants.

2.1.2 Périmètre des prestations concernées

Il est rappelé à titre liminaire que les prestations concernées par ce cahier des charges doivent avoir

fait l'objet d'un envoi dématérialisé de la facture à l'AMC.

Les prestations concernées par cette phase transitoire de dématérialisation des paiements de la part

complémentaire des factures hospitalières sont détaillées en annexe. Elles regroupent: les actes et consultations externes les frais de séjours les prestations hors soins (chambre particulière, téléviseur, wifi...) Les prestations suivantes ne sont pas concernées : Activité libérale des Praticiens hospitaliers (ACE et séjours) Prestations aux migrants (pas de part complémentaire) Aide Médicale d'Etat ou AME (pas de part complémentaire) Les prestations donnant lieu à facturation unique des deux parts AMO / AMC à un gestionnaire unique

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14/01/2014 Version 0.2 10

2.2 Principes généraux, schéma de circulation des flux d'information et

règles de gestion partagées

Le présent chapitre présente les impératifs juridiques ainsi que les règles essentielles applicables aux

processus de gestion partagés par les deux acteurs : organisme AMC et établissement de santé PNL.

Ces impératifs juridiques et règles de gestion sont indépendants des normes utilisées.

2.2.1 Concepts et définitions spécifiques au monde hospitalier

Quelques notions spécifiques au monde hospitalier sont utilisées dans la suite du document. Elles

sont définies ci-après. L'alimentation des données correspondantes dans les normes est précisée

dans les tableaux dédiés.

Débiteur :

L'établissement de santé PNL détermine le débiteur, i.e. c'est la personne physique ou morale tenue

d'exécuter le paiement de la créance, car il a une dette financière envers l'établissement de santé

PNL. En cas de tiers payant, le débiteur enregistré par l'établissement de santé PNL dans son

système d'information pour la prise en charge par l'AMC d'un adhérent peut être, en fonction des

conventions en vigueur entre les établissements de santé PNL et les AMC, l'organisme AMC lui-

même ou son opérateur. Quel qu'il soit, c'est ce débiteur qui fera l'objet des procédures de

recouvrement forcé en l'absence de recouvrement amiable.

Il est de la responsabilité de l'établissement de santé PNL (et de son éditeur de logiciel de facturation

hospitalière) que l'organisme AMC, identifié par le n° AMC figurant sur l'attestation de l'adhérent, soit

positionné comme débiteur dans la facture AMC et dans le titre de recette. De même, il est de la

responsabilité de l'organisme AMC que le débiteur positionné dans les flux d'informations de paiement

/ rejet soit identique à celui de la facture reçue de l'établissement de santé PNL.

Emetteur de virement :

L'émetteur du virement est la personne morale dont le compte financier est débité, pour une journée

comptable donnée et un établissement de santé PNL donné, du montant des paiements effectués.

Le compte destinataire du virement est le compte bancaire de l'établissement de santé PNL. Par journée comptable, il devra être destinataire d'un virement d'un virement unique. En fonction de sa qualité, l'émetteur est identifié par : son numéro AMC pour les organismes AMC,

le cas échéant, pour les opérateurs AMC, un numéro national l'identifiant de façon unique.

En fonction des divers cas d'utilisation détaillés infra et selon la norme utilisée, l'identifiant de

l'émetteur de virement, repris obligatoirement dans le libellé du virement, sera valorisé à divers

niveaux dans les flux de paiements /rejets correspondants.

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Titre de recettes

Encore appelé " titre exécutoire » ou " ordre de recettes », le titre de recettes est un outil qui permet à

l'établissement de santé PNL de créer lui-même et unilatéralement un titre exécutoire permettant à

son comptable de mettre en oeuvre des moyens coercitifs pour recouvrer des sommes dues.

Toute créance fait l'objet d'un titre qui matérialise ses droits. Tout recours juridictionnel à l'encontre de

tels titres suspend leur caractère exécutoire.

Mandataire :

Le numéro mandataire, attribué par la CPAM caisse pivot de l'établissement de santé PNL, est unique

pour chaque établissement de santé PNL (personne juridique). Il permet aux gestionnaires d'identifier,

dans le cadre des échanges B2- NOEMIE, pour chaque lieu de soins, l'établissement de santé PNL

auquel il est rattaché et les coordonnées bancaires du destinataire du virement bancaire et du flux

d'information (agrégés au niveau de l'établissement de santé PNL) à émettre. Renseigné dans le flux NOEMIE (578 paiement ou 908 rejet) il permet à l'AMC de router les flux

d'information paiements - rejets vers le bon destinataire. Ce numéro mandataire, renseigné dans les

flux DRE CP adressés par l'établissement de santé PNL à l'AMC, sera restitué par l'AMC dans les flux

NOEMIE de paiement et de rejets transmis à l'établissement de santé PNL. Il sera également repris

dans le libellé du virement.

Le numéro FINESS

A chaque établissement de santé PNL est attribué un numéro FINESS à 9 caractères alphanumériques dont les 2 premiers correspondent au numéro du département d'implantation.

La structure du numéro FINESS des établissements de santé PNL situés dans les départements et

régions d'outre-mer - collectivités d'outre-mer est spécifique : les deux premiers caractères sont toujours 97 le troisième et le quatrième caractère sont propres à chacun de ces départements ou collectivités : 01 pour la Guadeloupe, 02 pour la Martinique, 03 pour la Guyane, 04 pour la

Réunion et 05 pour Saint Pierre et Miquelon ;

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