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Adresse
Son numéro de téléphone
Le numéro de télécopieur
Son courriel professionnel
Date: __/__/____
Nom du patient : DDN :
Sexe : F / M
RAMQ a lieu : RxORDONNANCE médicament ou pansement
Nom intégral du produit, du médicament ou du pansement;La posologie, y compris
dosage; La durée de traitement ou la quantité prescrite; : le patient doit y consentir). : ____________________________No de permis (OIIQ) :________________
No de prescripteur : ________________(6 premiers chiffres du numéro désigné par laRAMQ suivi de " inf »)
Signature : ____________________________________________quotesdbs_dbs43.pdfusesText_43[PDF] ordonnance synonyme
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