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COL L ÈGEN ATIONAL

DESGYNÉ COLOGUESE TOBS TÉ TRICIENSFR A NÇ A IS P résident : Professeur F.P u e ch

EXTRAIT

d e s

Mises à jour

en Gynécologie et Obstétrique

Publié le 10 décembre 2010

N o t a. Le "texte long» des recommandations pour la pratique clinique incluant les communications des experts et les ré f é rences bibliographiques est publié dans un numéro spécial du Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction( Vo l. 39 / suppl. 2 au n°8) sous la ré f é re n c e: J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342

TREN TE-Q UATRIÈMESJOURNÉESN ATION A L ES

Paris, 8-11 décembre 2010

Résumé

Lagrav itédelaprééclampsie( PE)rés idedan slapossibilitédecomplications sévèresfoetalesetmaternellesen casd'hypertensionmaligne oud'étatde maléclamptique. Laprééclampsie resteencoreunpr oblèmedesantépubliquedufait desesconséquences

périnatalesàla foissurle foetuset surlamèr e.Lescritèr esdegr avitédoiventêtr econnus

afinder epérerles patientesàtrèshautrisqueetdeles orienterversles structures adaptées àleurniveau derisqueet autermede lanaissance.Il s'agitsouventde signesassociés

commelescéphalées récenteset rebelles,r éflexesvifsetpolycinétiques,barr eépigastrique,

troublesvisuels,troublesde l'hémostase,insuffisance rénale,oligoanurieet/ouprotéinurie égaleousupérieur eà5 g/24h,oedèmer écentduvisage). Lefoetuspeut êtreuneporte d'entréedanslediagnosticde PE( RCIU, oligoamnios,dopplerombilical à1 oureverse flow).Lagr avitédecette pathologieetl'urgencedela priseenc hargesontliées àses *CH UNantes-Servicedegynécologie-obstétrique -38boulevardJean Monnet-

44093Nantescedex

Prééclampsie.

Évaluationdupronosticmaternel et

foetal,biologique, clinique,signes degrav ité,indicationdestransf erts

N.WINER,Y. CAROIT,J. ESBELIN,HJ PHILIPPE*

(Nantes) 459
complicationsmaternelles(HTAsévère(≥160/110mmHg),HELLPsy ndrome , éclampsie,troubles del'hémostase,insuffisancerénale,oedème aigupulmonaire, oedème papillaire,décollementséreux delar étine,hématomerétroplacentaire, rupturecapsulair e dufoie,insuffisance hépatocellulaire)et périnatales(hypotrophie, prématuritéinduiteou non,décèsin utero,extr actionsenurgence avecasphyxiepérinatale). Lestransf ertsinuterofontmaintenantpart iedel apratiquequotid iennedes différentesmaternitéssurle territoirenational .Leplateau techniqued'accueil doitêtre compatibleavecla pathologieobstétricale,nécessitant unplateautec hniquepédiatrique adaptéauterme delagr ossesse,au poidsnéonatalr éelouestimé, etaurisqued'axphyxie périnatalequien découle.Lapr ééclampsieestpourvoyeuse d'unefortemorbi-mort alité dontlabrutalité d'événementsgraves doitrendr eprudenttous lesprofessionnelsenc harge decesgr ossesses.La réanimationadultedoitpouvoirêtreaccessible avecproximité et rapidité.Ainsi,ilfautorienter selonleterme delagr ossesseversle plateautec hnique adaptéencas d'apparitiondesignes cliniques(HT A>1 40 /90,pr otéinurie,symptômes cliniques,RCI Uoudopplerombilicalfoetalpathologique,anomaliedu RCF...). Lesformesgr avesdepr ééclampsienécessitentunehospitalisationenurgence dans uncentre detype3sileterme estprécoce, sinonilest nécessaired'avoir accèsaisément

àunservice deréanimation maternelle.

Motsclés: prééclampsie,facteurs pronostiques,gr avité,transfertsinutero

Ouvragesder éférence

Priseenchargemu ltidis ciplinairedelapré éclampsie(SFAR-

CNGOF2009).

Recommandationsformaliséesd'experts,G.Beuch er,T.Simonet, M.Dre yfus.Deveniràcourttermedes pat ientesayantdév eloppéunepréécl ampsie sévère.AnnFrAnes th2010 ;29:e149-e154:G.

Déclarationpubliqued'intérêt

Jesou ssigné,NorbertWiner,déclarenep asavoird'intérêtdire ctou indirect(financierou ennature)avec unorganismeprivé, industrielou commercialenrelationaveclesuj etprés enté. 460

WINER&COLL.

INTRODUCTION

Lagravité delaprééclampsie (PE)réside danslapossibilité de complicationssévèresmaternelles encas d'hypertensionmaligneou d'étatde maléclamptique(mortalité 2à4/ 100000, leplussouvent par hémorragiecérébrale [1]etde complicationsfoetales(mortalité foetale del'ordrede 12à 14%) [2].Laprééclampsieresteencoreun problème desantépublique dufaitde sesconséquencespérinatales àlafois sur lefoetuset surlamère [3].Eneffet, elleestresponsable d'unepart importantede prématuritéinduite.La prévalencedela prééclampsie estnettement plusélevéeenAfriqueoùelle estenmoyenne de4% danslapopula tiongé néralemaispeutatteindrejusqu' à18%dans certainesethnies.La prééclampsieestdéfinie parl'associationd'une hypertensionartériellegravidique(pr essionartériellesystolique supérieureouégaleà140mmHgetdi astoli quesupérieureà

90mmHg)etd'une protéinuriesupérieureou égaleà3 00mg/24 h.Il

s'agitd'unehyperte nsionartériell esurvenantaprès20SAetse normalisantdansles3moisaprèsl'ac couchement. Lesoedèmes peuventêtreprésents ouabsents.La gravitédecette pathologieestliée àsescomplications maternelles(H ELLPsyndrome, éclampsie,troubles del'hémostase,insuffisance rénale,oedèmeaigu pulmonaire,oedème papillaire,décollementséreux delarétine, hématomerétroplacentaire, rupturecapsulaireduf oie)ainsiquepérinatales(hypot rophie , prématuritéinduite,décèsinuter o,ex tractionsenurgenceavec asphyxiepérinatale)[4].L eseultraitementcuratifestactuell ement représentéparl'arrêt dela grossessepermettantl'extraction dufoetus etduplacenta. Danscertainscas, l'interruptionmédicalede grossesse poursauvetagematernel peutparfois êtrediscutéeen casdesévérité majeureetenraisonduma uvais pronos ticpostnataletdur isque maternel.

OBJECTIFS

Nouschercher onsiciàprécisersurquelssignesile stpossibl e d'évaluerlepronostic avecsesdeux composantes,maternelleet foetale, enrappelantles critèresdegravité clinique,biologique, etenfinnous rappelleronslesindications destransferts. 461
Lescritèr esdécisionnelspourlanai ssancesontleterme, l'estimationdupoids foetal,les dopplersfoetauxet l'entretiensingulier aveclecouple. Avant2 4SA,dans lesprééclampsiesgravesl'expec- tativeaugmente lerisquematernel sansbénéficepérinatatal [5].Un algorithmedécisionneld'aprèsS ibaiestrésumédansletableau1. L'objectifprincipalpérinatal estdeprolongerlagrossessepo ur diminuerlamorbiditénéon atalel iéeàlaprématurité,maissans prendrederisquedémesu répou rlamère.Après34sem aines, l'accouchementdoitclassiquementêtreprog rammésanstro ptarder [5].Lesattitudes habituellespermettantde prolongerlagrossesse en l'absencedesignesdegravité sontle repos,maissansbén éfice réellementdémontré[6] etlecontrôle prudentetmodéré delatension artériellede lamèrepar untraitementmodérément hypotenseur(ne pastropbaisser laperfusionutéro-placentaire). Lesobjectifstensionnels recherchésparletraitementmédi calsontde maint enirlapression artériellesystolique entre14 0et1 60mmHgpourprotégerlecerveau materneletla pressiondiastolique entre90 et10 5mmHg pourla protectionfoeto-placentaire[7]. Unecorticothérap ieestfréquemment administréeàl amè repou ractiverlama turitépulmon airefoetale.Encas d'éclampsie,oudeprééclampsiesévèrea vecsig nesneu rologiques s'ajouteautraitementhyp otense ur,dusulfatedemagnésiumqui présenteundouble intérêt:prévenir l'éclampsieetprotéger lecerveau dufutu rnouveau-népré maturé.EncasdeHELLPsyndrome,u n accouchementrapide,leplus souventparcésarienne comptetenude l'immaturitécervicale,est derègle[4, 8].

ÉVALUATIONDUPRONOSTIC

- Maternel - Foetal - Signesde gravité

Pronosticmaternel

Unefoisle diagnosticdeprééclampsie posé,laprise encharge urgentemédico-obstétricales'impose comptetenu desrisquesà lafois surlepla nmater neletsurlepl anfoetal.Uneévaluationcl inico- biologiquedoitpermettrerapide mentdeclasse rlaprééclampsieen 462

WINER&COLL.

463

Prééclampsiesévèreavant34SA

Admissionentravailouaccouch ement imminent-Évaluationma ternel le etfoeta lependant24h SulfatedemagnésiumIV- Antihy pertenseurssilaTAsystoliqu e≥160mmHg, TAdias tolique≥110mmHgou pressi onarté riell emoyenne>125mmHg-

Extraction,expulsionou

accouchementsansattendre lacor ticothérapie

Siposs ible

privilégier48h pourlacorti cothér apie

Informationéclairée

Consultation

pluridisciplinaire

Interruptiondegrossesse

pourprotect ionmaternelle

Terme<24SA

HELLPsyndromed ébutant

RCIUsévère±o ligoamnios

Diastolenulleoureverseflowombilical

Thrombopénie

Rupturedesmembranes

AvecRCFrassu rant

Terme24-33+6SA

Antihypertenseursibesoin

SulfMg:doub leobje cti f

préventionéclampsieet protectionneurologiquedu prématuré

Évaluationmaternofoetale

quotidienne

Accouchement34SA

Signesdegravitécl inique s

Hyperréflexie,céphaléesrebelles,phosphène setacouphènes, troublesdelaconscience

Éclampsie

OEdèmepulmonaire

CIVD

Terme<23SAouen tre 33et34 SA

Bien-êtrefoetalnonrassurant( RCF,Manning,Do pplerombi lical...) Non Non Oui Oui Tableau1-Recommandat ion s(e xpectativeoudélivrance)pourlapriseencharge delap réecla mpsiesévèreavant34SAd'aprèsSibaieta l.2007[7] sévèreounon sévère[9].L 'objectifdu traitementantihypertenseurest dejugu lerlapressionartérie llemat ernellesansà-coupshypo- ou hypertensifsafin d'éviterlescomplications vasculairesmaternelleset l'ischémiefoeto-placentaireparvolhémodynami queenmaintenant une pressionartériellemoyenne (PAM)entre 105 et125mm Hg[10]. Une revueassezexhaustive etunemise aupointsur lafaçonde mesurerla pressionartériellec hezlesfemmes enceintes,desdifférentstraitements etdesindications etd'unefaçon généralede lapriseen chargede la prééclampsieestdéveloppéeparKhedun etal. [7].Il estclassiqueet probablementindispensable d'hospitaliserunepatienteprésentantune prééclampsieenraisondesrisquesd'axp hyxief oetale,d'hématome rétroplacentaire(HR P),etdelamorbi-mortalitématernellenonnulle [1].L'objectif étantd'établirunclimatde confianceavecla patiente,de préparerlanaissance parunecorticothérapie, decontrôler lebien-être foetaletdetrait eroupr évenir uneéventuelleéclamps ie.Ain si,les auteursrésumentles caractéristiquescliniqueset paracliniquespermet- tantdeconsidérer unePE commebénigne. Laprééclampsiedoit être modéréeavec deschiffres tensionnelsinférieursà 150/100 mmHg avec uneprotéinurieinférieure ouégaleà 0,6g/24 h,uneabsence designes cliniquestelsquecéphalées, troublesvis uels,barr eépigastrique, mouvementscloniques,réflexesv ifs.Lesplaquettesdoiventêtres upérieures à1 20000/l,u neuricémie<380µmo les/letun bilanhépatique normal.Ilne doitpasexister d'antécédentsobstétricalvasculaire, de pathologievasculairesous-jacente àrisque tellequele diabète,lupus, oumétrorragies[1 1].Ainsi,sur 321patienteséligiblesà ceprogramme desurveillance,aucune n'aprésenté decomplicationsgraves tellesque CIVD,hématomeré troplacentaireouéclamps ie.Maisenseconde analyse,laprudencedoitr estera upremierplan,car43%dece s patientesonttout demêmeété hospitaliséespour aggravationet2 % ontprésentéune prééclampsiegrave. C'estlaraison pourlaquellede nombreuxexpertsrecomman dentl'arrêtdelagross esselorsquele termeatteintou dépasse34 SA[1, 12]en évitantdedépasser36 SA [13].

Pronosticmaterno-foetal

Laprééclampsiereste unepathologie gravidiquegraved'une prise enc hargetoujoursdélicate,enparticulierlorsque letermeest précoce enraisondu conflitd'intérêtqu'il peutexisterentre lapatiente etson foetus.Eneffet, lescritèresreconnus parl'ACO Getconfirmés lorsdes recommandationsnationales parlaS FARet leCN GOFreposentsur 464

WINER&COLL.

lerythmecardiaque foetal(RCF)pathologique, l'analysedu bien-être foetalparlescore deManning ,laqu antitédeliquide amniot ique, l'estimationdupoidsfoetaletenfinl'an alyse desdopplers,en particulierledoppler ombilical(diastolenulle ouinversée).On peut doncretenirque lescritères majeurspronostiquesdu foetusreposent surleRCF etl'échographie. Lerythmecardiaque foetal(RCF)reste un pointclé delasurveillance etestune causeclassiqueet fréquentedela décisiondenaissance. L'analyse duRCF(outre lesdécélérationsetle rythmemicro-oscillant)est parfoisd'interprétationdifficile enpleine périodedetraitement parlescorticoïdes. Ellepeut êtrefacilitée(mais pastoujours)par l'analyseinformatiséeoù desétudesont montréqu'il existaituneassezbonneco rrélation (r=0,72)surdes foetushypo- trophesentre lavariabilitéà courtterme(< 3,5ms)mais égalementla variabilitéàlong terme,la duréedesépisodes defaiblevariabilité etle risqued'acidosenéonatale [14]. Leretardde croissanceintra-utérinest unedescomposantes les plusfréquenteset lesplusreproductibles pourmoduler lepronostic foetal.L'hypotrophie estassociéeàuneaugmentationsignificative du risquededécès périounéonatal [OR 2,77 ;95 %CI ;2,31-3,33]etle gaind'unesemaine divisepar2 cerisque(prolongation delagrossesse etpré parationparcorticoïdes)[15].Iles tégalemen tintéressantde noterqu'enl'abse ncedegain pondéral,lebénéficesu rlamortal ité disparaît[16], cequiconfortelesdécisionsobstétricales deprovoquer lanai ssanceencasd'arrêtdecroissa ncecl airementé tayé.Iln'enrestepas moinsquele termeàla naissancerestele facteurpronostiquecompo- siteleplus pertinentsousréserve del'absence d'acidoseinutero [17]. Lerisquede mortfoetale inutero (MIU)encasderetarddec roi ssa nce inute ro(RCIU)associéàun ePEestmultipliépar6[ OR=6 ,4;(1,05- 39)]. Enconc lusion,endessousde30SAlebénéfice àatten dre indépendammentde laprésenced'un RCIU sembleréelet cebénéfice diminueconsidérablementau-delà deceterme apriorisans préjudice surlepronostic maternel[18, 5],mais doitcependantcomporter une analyseprécisedes différentesdonnéesdu dossierobstétrical. Laprot éinurieestuncritèreclassiquedegr avité(cri tèresA COG). Ilsemb lequecelasoitsurto utvraida nslesprotéin uriesmassiv es (>10g /24h)[ 19].Ilestpos siblea ussiquelesanom aliess évèresduR CF soientd'autantplus fréquentesquelesprotéin uriessontéle vées[20]. LeHE LLPsyndromeresteunecomplicationd'unepar ticulière gravitéà lafoispour lefoetuset pourlamère. Ilnecomplique laPE quedans5 %descas environmaisavec unegravitépotentielle dans plusd'untiers descas comprenantl'insuffisancerénale, lestroublesde 465
coagulation,l'OAP, l'éclampsie,l'HRPet pouvantallantjusqu'au décès maternel(1%) [21, 4]. Desétudeshistoriquesontmontré quele dopplerombilicalétait unexcell entmarqueurprédictifd'axphyxi epérinatale,etdemorbi - mortalitépérinatalepourdes grossessesavechypertensionouav ec RCIUde4à10fois plusencas dediastolenulle ouinversée[2 2], jusqu'à14foisplusenca sdepr ééclampsie[2 3]avecnaissa nceen urgenceenraison delasurvenue quasisystématiqued'anomalies du RCFautroisième trimestre[24]. Ainsil'utilisation dudopplerombilical chezlesfemme sàrisqued eprééclampsieperm etd ediminuerla mortaliténéonatalede prèsde4 0%[2 5].

Lessignes degravité

Leurrepérage estindispensableaprèsle diagnost icde prééclampsieafindeprendrelesbonnesd écisionsenfo nctio ndu termedusurvenue. Ilfaut toujoursencraindre lescomplicationsafin d'anticiperlesthérapeutiques, orienterlespatientes etsavoirenvisager l'arrêtdela grossesse.

L'hypertensionartérielle

Lapersistanceou l'aggravationde l'hypertensionartérielle(HT A) sontà craindrejusquedans lepost-partumavec unemoyennede 16j (±10j) après l'acco uchement[26].Le spousséeshypertensives malignespeuventcompliquer lagrossesseà toutmomentjustifiant un traitementpréventifantihypert enseurquandlapressionartér ielle atteintoudépasse 160/ 110 mmHg(priseenchargemultidiciplinairede laprééclampsie(S FAR- CNGOF2009)).

L'oedèmepulmonaire

Unoedèmepulmonaire compliqueenviron 3à8 %desP E.Il survientengénéral encasde PEsévère parfoisfacilitépar unremplis- sagehémodynamique,des traitementsmultiplesdont lacorticothérapie pourmaturationpulmonaire parfoisaussiau coursdupost-partum, en généraldansles troispremiersjours [27]. Ladiminutionde lapression oncotique,l'augmentationde lapressionhydrostatique intravasculaire etletr ansfer tdel'eauextravasculairever slecom partimentintra - vasculairelefavorisent. Lerisquede surchargevolémique iatrogèneest majeuretdoit êtreprisen comptelors duremplissagevasculaire réalisé pendantletravail,l'an esthé sielocorégionaleoulacés arienne[28]. 466

WINER&COLL.

L'oedèmepulmonairepeu tégalementrévélerunecardiomyo pathie préexistante.

L'insuffisancerénaleaiguë

L'insuffisancerénaleaiguëaucours delaP Esévèreest estimée entre0,8et 7,4%, voire8-31 %encas deHE LLPsyndrome[2 9,30]. Lerecoursà ladialyseest raremaispeut permettredepasser uncap silepronostic vitalestengagé [31].

LeHEL LPsyndromeetécl ampsie

Unchapitre spécifiqueestconsacréàcescomplications desformes gravesdela prééclampsie.Ilfaut garderà l'idéequeprès d'unquart des"H ELLPsyndromes »peuventsedéclarerdanslasemainequisuit l'accouchement[32],et3 0%deséclampsiesdansles 24h dupost- partum,cequidevraitdi minue rprogress ivementsilesulfatede magnésiumestutiliséàbonesc ientdeva ntdessignesdegravité clinique(céphalées,trou blesvisuels,douleurépigastrique, l'hyper- réflexieostéotendineuse)[3 3].

Accidentvasculairecéréb ral(AVC)

Lescéphal éesetl'hypertensionsévèrej ustifi entlaprescription médicamenteused'untraitementantihypertenseur, maisavecprudence etprogressivité[3 4],voired'accélérer lanaissanceselonletermeen raisondelacrainte desris quesd' oedèmepulmonaireoud'a ccident vasculairecérébral. Desmécanismes neurovégétatifsd'hyperperfusion cérébralepeuventaboutir àdesbarotraumatismes (vasospasme)etun oedèmevasogéniqu eenrapportavecdesperturbationsde l'aut o- régulationvasculaire[35].L'AV Cestpossiblementenlienavecles lésionsendothéliales,plutôt enlienavec unecausehémorragique mais sansréellecorrélation aveclapression artérielle[3 6].

Lamort alitématernelle

Lamortmaternelle resteundrame raremaismalheureusement encorevécupar lesfamilleset leséquipessoignantes quicomprennent malcommenton peutdécéder en20 10du seulfaitde lagrossesse!... LaPEs évèree strarementresponsa bledemor tsmaternellesmais représentetoutde même10 %dela mortalitématernelleet enestla troisièmecauseen France[3 7]. 467

INDICATIONSDESTRANSFERTS

Lestransfertsinutero fontmaintenantpartie dela pratiquequoti- diennedesdifferen tesmatern itéssurleterritoirenational,avec les difficultésquien découlentaussibien pourceuxqui adressentquepour ceuxquireço iventlesp atientes.Ilestdifficile,vo iredanger euxde vouloirtoutprotocoler maisunschém adirecteurestnécessaire permettantaux équipesd'avoirdes guidelinesd'autantplusutiles que desmaternitésfonctionnen tavecde nombreuxremplaçantsignorant parfoislespratiques localesduréseau depérinatalité. LesniveauxI IIn'ont pasvocationàaccueillirtouteslespatho- logiesobstétricale s,maiscellesquinécessitentunplateautech nique pédiatriqueadaptéau termedela grossesse,aupoids néonatalréelou estimé,etaurisqued'a xphyxi epéri natalequiendécoule .La prééclampsieestpourvoyeused'unefort emorbi-mo rtalitédontla brutalitéd'événementsgrave sdoitrendreprudentstouslesprofes- sionnelsenchargedecesgr ossess es.Laréanimationad ulted oit pouvoirêtre accessibleavecproximité etrapidité. Lesdiffé rentsniveauxdesoinsontétémisen placeparlesdécrets de1998 [38,39]:ils' agitdenivea uxdesoins néo natals gradués.Dans lestextes ,iln'estpasdéfiniaus ensstr ictdeniveaudeso inspourle s mères.Letransfertd 'unemè rependantlagrossesseestlié leplus souventaupronosticdes onenf antetvadépendredutermedela grossesse.Cependantenpratique, lorsqu'uneindicationdetran sferte st posée,l'étatcliniq uedelamèreetl'éta tdel'enfantpeuventêtreto usles deuxconcerné s;c'estlecasenmatièredepré écl ampsie.Iln'yapa sde liendirectdé montréformellemen tentredifférentstypesdes uivietleurs conséquencessurlamèreetl'enfantdesg rossesses enpopu lation[40,

41].Cependan t,unesurveillanceadaptéerédui tlerisque maternel[42].

Lasurv eillanced'unegrossessenormalesansan técédentsni facteursderisques estdéfiniepar laHAS commepouvantêtre assurée parn'importe quelprofessionnel(médecins généralistes,gynécologues médicaux,gynécologues obstétriciens,sages-femmes)[4 3]. Lecasdes grossessesavec facteursderisques élevésdeP Eestplus complexe.Eneffet encasd'antécédents deprééclampsie lorsd'une grossesseprécédente, lerisquede récidiveestestimé entre15 et30 % etpar foisplus[44],etrequie rtensoidéjà unesurveillance plus spécifiqueavecun avisprécocede spécialistepour établirlerythme desconsultationset leschéma obstétricaldusuivi [43].Ainsi, ilfaut orienterselon letermede lagrossessevers leplateautec hniqueadapté encasd'apparition designescliniques (HTA >14 0/90,protéinurie, 468

WINER&COLL.

symptômescliniques,RC IU oudopplerombilicalfoetalpathologique, anomalieduRCF...)enraisond urisq uedecomplicatio nsparf ois difficilesàprévoir... Lesformesgraves deprééclampsienécessitent unehospitalisationquotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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