[PDF] Lurétéroscopie souple dans la pathologie du haut appareil urinaire

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ARTICLEORIGINALProgrès en Urologie (2003), 13, 404-415

404L'urétéroscopie souple dans la pathologie du haut appareil urinaire

Olivier NAHON, Franck LAY, Eric LECHEVALLIER, Christian COULANGE Service de Chirurgie Urologique, Hôpital Salvator, Marseille, France L'utilisation récente des mini-urétéroscopes flexibles, dans le traitement des pathologies du haut appareil uri- naire, permet le développement de nouvelles tech- niques peu invasives à visée thérapeutique. Ces appa- reils miniaturisés sont dotés d'une flexibilité active d'ou le terme de mini-urétéro-rénoscopes flexibles et ont un diamètre extérieur inférieur à 8 Ch leur permet- tant en théorie de diagnostiquer et de traiter des lésions de l'uretère proximal et des cavités rénales. Le déve- loppement des nouvelles technologies, comme par exemple le laser Holmium:YAG, devrait permettre d'améliorer les résultats des techniques validées, et d'étendre les indications thérapeutiques.

MATERIEL ET METHODES

Les patients

De novembre 1997 à avril 2001, nous avons réalisé 137 urétéro-rénoscopies souples chez 111 patients ayant une pathologie du haut appareil urinaire. 86 patients (77%) ont eu 1 seule urétéroscopie souple au cours de la pério- de étudiée, mais certains patients en ont eu plusieurs : 2 interventions urétéroscopiques (12 patients), 3 interven- tions (5 patients), 4 interventions (1 patient). Parmi les

137 interventions, 81 (59%) l'ont été chez des hommes

et 56 (41%) chez des femmes. L'âge moyen des patients était de 51 +/- 15 ans avec une médiane à 52 ans (18Ð86 ans). La pathologie était à droite dans 77 cas (56%), à gauche dans 57 cas (42%) et bilatérale dans 1 cas. Dans

2 cas, il s'agissait d'une sténose urétérale d'un trans-

plant rénal. Manuscrit reçu : août 2002, accepté : avril 2003 Adresse pour correspondance : Dr.O.Nahon, Service de Chirurgie Urologique, Hôpital Salvator, 249, Bd. de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille Cedex 9. e-mail : ONAHON@mail.ap-hm.fr Ref : NAHON O., LAY F., LECHEVALLIER E., COULANGE C., Prog.Urol.,

2003, 13, 404-415

RESUME

But de l'étude: Evaluation des mini-urétérorénoscopes flexibles à déflexion active, à

visée diagnostique ou thérapeutique, dans le traitement des pathologies du haut appa- reil urinaire. Matériel et Méthode: Nous rapportons une série de 111 patients consécutifs ayant eu

137 urétéroscopies souples, pour une pathologie du haut appareil urinaire, entre

novembre 1997 et avril 2001. Les interventions étaient réalisées soit à visée diagnos-

tique (54 cas/39%), soit à visée thérapeutique (83 cas/61%). Le succès de l'interven-

tion était définit comme la réussite du but fixé lors de l'indication opératoire. L'âge

moyen des patients était de 51+/-15 ans. Les pathologies explorées ou traitées étaient principalement des calculs (66%) et des tumeurs urothéliales (25%). Résultats: La durée opératoire moyenne était de 42+/-22 mn. La durée d'hospitalisa- tion postopératoire avait une médiane de (0-27 j). 8% des patients n'ont pas eu de

drainage urétéral postopératoire. 78% des urétéroscopies souples réalisées ont été des

succès. Il y a eu 8% de complications, principalement des hématurie macroscopiques, dont 3 complications majeures à type de perforation urétérale. Il y a 4% de dégâts matériels sévères peropératoires. Conclusion: L'urétéroscopie avec les mini-urétéroscopes souples est une technique diagnostique et thérapeutique efficace, reproductible et peu traumatique pour les lésions situées au dessus des vaisseaux iliaques. L'utilisation de divers instruments, dont le laser Holmium:Yag, devrait augmenter les possibilités des techniques endo- scopiques. La limite des mini urétérorénoscopes souples à déflexion active reste leur fragilité. Mots clés : Endo-urologie, urétéroscopie souple, calcul, tumeur urothéliale, laser. 405
L'urétéroscopie souple a été réalisée par voie rétrogra- de dans 135 cas et par voie antégrade chez les 2 trans- plantés. 49 patients (36%) avaient eu un drainage uri- naire interne en urgence par endoprothèse JJ pour obs- truction urétérale aigu‘ ou fébrile, avec une médiane de

24 jours avant l'urétéro-rénoscopie souple. 9 patients

(7%) avaient eu une néphrostomie percutanée avec une médiane 10 jours avant l'urétéroscopie souple et 1 patient avait eu une endoprothèse JJ et une néphrosto- mie 50 jours avant l'urétéroscopie souple. Pour quantifier la dilatation préopératoire des cavités pyélo-calicielles, nous avons utilisé la classification suivante de 0 à 3 : 0-Absence de dilatation, 1-Dilatation pyélique isolée, 2-Dilatation du bassinet et des tiges calicielles, 3-Dilatation du bassinet, des tiges cali- cielles et des fonds caliciels. La dilatation préopératoi- re de nos patients était de 0 pour 63 patients (46%), 1 pour 14 patients (10%), 2 pour 18 patients (13%) et 3 pour 42 patients (31%). Dans le cas de pathologies multiples, traitées au cours de la même urétéroscopie souple, nous avons défini que plus le trajet dans le haut appareil urinaire était long pour arriver sur la zone à traiter, plus la zone était considérée comme peu acces- sible. Dans le rein nous avons considéré que le calice inférieur était moins accessible que le calice moyen, lui-même moins accessible que le calice supérieur. Les indications de l'urétéroscopie souple étaient à visée diagnostique dans 54 cas (39%) et thérapeutique dans 83 cas (61%). Pour les urétéro-rénoscopies dia- gnostiques, les indications sont résumées dans le tableau I. Les urétéro-rénoscopies souples réalisées pour lacune visualisée à l'imagerie, pour hématurie ou pour cytologie positive, ont toutes eu pour but d'explo- rer l'intégralité du haut appareil urinaire du coté de la pathologie et de réaliser des biopsies à la pince froide lorsque cela était possible ou une cytologie in situ par lavage-aspiration. Les urétéro-rénoscopies souples réa- lisées pour calcul avaient pour but de localiser l'em- placement exact du calcul ou de fragments, ou de véri- fier la vacuité du haut appareil urinaire lorsque la cli- nique ou les examens paracliniques laissaient un doute chez un patient symptomatique, en première intention ou lors d'une deuxième intervention. Les urétéro-réno- scopies souples réalisées pour sténose avaient pour but de localiser précisément la sténose, de définir ses caractéristiques et précédaient souvent un geste théra- peutique associé tel qu'une dilatation à haute ou basse pression. Les urétéro-rénoscopies souples réalisées pour douleur avaient pour but de vérifier l'existence d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale suspecté à l'imagerie ou de rechercher une autre anomalie mor- phologique. Pour les urétéro-rénoscopies thérapeutiques, les indica- tions sont résumées dans le tableau II. Parmi les 83 uré- téroscopies souples thérapeutiques, 77 (93%) ont été réalisées pour calcul. Les tailles moyennes des calculs étaient 11.1 +/- 7.3 mm (3Ð60) sur 6.6 +/- 3.5 mm (2-

25). 20 (24%) patients avaient plus qu'un calcul. Parmi

les 46 patients dont le calcul (ou le moins accessible des calculs traités au cours de l'intervention) était rénal, 8 étaient pyéliques, 2 caliciels supérieurs, 3 caliciels moyens, 33 caliciels inférieurs. Parmi les 31 patients dont le calcul (ou le moins accessible des calculs traités au cours de l'intervention) était urétéral, 18 étaient lom- baires, 4 iliaques, 9 pelviens. 37 calculs (49%) étaient des échecs ou des fragments résiduels de traitements antérieurs (lithotritie extracorporelle LT-02 EDAP : 22 calculs ; urétéroscopie rigide ou souple : 9 calculs ; néphrolithotomie percutanée : 6 calculs (en cas de trai- tement antérieur multiple, le plus agressif a été retenu, avec dans l'ordre d'agressivité croissante : LEC, urété- roscopie, NLPC). Parmi les 83 urétéroscopies souples thérapeutiques, 5 (6%) ont été réalisées pour biopsie avec vaporisation laser d'une lésion tissulaire. Toutes ces lésions étaient rénales : 1 lésion pyélique et 4 lésions calicielles et 2 d'entre elles avaient déjà été vaporisées au laser au cours d'une intervention anté- rieure. 2 lésions étaient à gauche et 3 à droite. La der- nière urétéroscopie souple a été réalisée pour traitement d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Ce faible nombre est expliqué par le fait que nous utilisons habi- tuellement de préférence l'urétéroscope rigide pour trai- ter les syndromes de la jonction pyélo-urétérale.

Le matériel

Pendant plusieurs années, nous avons eu en prêt suc- cessivement les mini-urétéro-rénoscopes Storz®, Wolf® , ACMI® et Mitsubishi® avant d'acquérir l'un d'entre eux. Nous les avons donc utilisés tous indiffé- remment dans toutes les indications, dès que cela était possible. Nous avons utilisé l'urétéroscope souple Storz® 52 fois (38%), le Wolf® 24 fois (18%), le ACMI® 5 fois (4%) et le Mitsubishi® 2 fois (1%). Chez 54 patients (39%), il a été impossible d'identifier à posteriori le matériel utilisé. Le tableau III résume les caractéris- tiques techniques des différents appareils actuellement sur le marché dont Le coût varie entre 5800 à 8000 euros. Nous utilisons comme instruments, lors de nos urétéroscopies souples, des sondes panier classiques de type Dormia de modèle Gemini 3 Ch Microvasive® ou de modèle 2.8 Ch Cook® ou des sondes panier à fond caliciel de modèle NTSE 3 Ch Cook®, des pinces froides à biopsie Piranha 3 Ch Microvasive®, des sondes de lithotritie électro-hydraulique de marque Olympus®, des pinces à préhension 3 Ch Microvasi- ve®, des brosses urétérales, une source laser Hol- mium:Yag de longueur d'onde 2104 nm de marque Coherent® Versapulse® Select‰ 60 W et des fibres laser de 200 et 365 microns de marque Coherent®. O.Nahon et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 404-415

Particularités techniques

Le patient a été installé en position de la taille, notam- ment lorsqu'une cystoscopie rigide est prévue pour cathétérisme et dilatation du méat.

Anesthésie

Une anesthésie générale avec curarisation a été systé- matiquement réalisée dans tous les cas, ce qui implique intubation avec ventilation assistée. Une antibiopro- phylaxie par Céphalosporine de deuxième génération a été utilisée systématiquement lorsque l'ECBU était sté- rile (Céfuroxime 1.5g) lors de l'induction. Une bi-anti- biothérapie, adaptée à l'antibiogramme, a été utilisée en cas d'infection urinaire documentée. L'urétérosco- pie souple a été réalisée à ECBU stérile dans tous les cas.

Dilatation du méat urétéral

Nos indications de dilatation du méat ont été une dila- tation systématique lors de nos premières interventions, puis une indication de dilatation uniquement lorsque le méat n'était pas compliant. Dans tous les cas l'utilisa- tion d'un guide urétéral nous a semblé préférable. Nous avons utilisé soit un guide Térumo® courbe 0.035Ó soit un guide Road Runner Cook® droit 0.038Ó. Pour les urétéroscopies diagnostiques, le méat a parfois été intu- bé directement avec un guide rigide (Road Runner®) introduit dans le canal opérateur, sans cystoscopie préa- lable. Puis l'endoscope a été monté sur ce guide. D'autres fois , l'urétéroscope a été mis en place comme pour une urétéroscopie thérapeutique. Pour les urétéro- scopies thérapeutiques, l'endoscope a été introduit à côté d'un guide de sécurité. Dans ce cas, un guide Téru- mo® fin 0.025Ó a été mis en place dans l'uretère par cystoscopie classique. Un deuxième guide rigide Road Runner® dit Òde travailÓ a été ensuite mis en place soit de la même façon que le premier guide, soit en utilisant un cathéter double lumière Cook® Ch 10. Ce 2ème guide a permis soit de réaliser une dilatation du méat avec un dilatateur progressif Ch 6 à 12 Cook®, soit de mettre en place dans le méat et l'uretère rétro-vésical une gaine type Peel-Away Cook® 9 Ch. Cette tech- nique nous a permis d'accéder rapidement et facile- ment à l'uretère sans les aléas du cathétérisme du méat par l'endoscope, notamment chez l'homme. Une fois la lésion atteinte cette gaine a été laissée en place pour la durée de l'intervention. Elle a permis le retour du liqui- de d'irrigation (principe de la double gaine). Elle peut aussi être facilement enlevée.

Progression

Une irrigation sous pression a été utilisée. Au début de notre expérience nous utilisions une poche à pression gonflable puis rapidement nous avons utilisé le système de gestion des fluides ENDOFMS (Future Medical Sys- tem, 06640 St Jeannet) qui permet de réguler précisé- ment la pression et le débit de liquide utilisé. La pro-quotesdbs_dbs15.pdfusesText_21

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