[PDF] Lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie pour le traitement des

View - Download Lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie pour le traitement des

Previous PDF

Next PDF

RESUME

Deux méthodes, la lithotritie sous urétéroscopie et la lithotritie extracorporelle peuvent être appliquées pour traiter les calculs du bas uretè- re. Cette étude rétrospective compare la morbi- dité de la lithotritie sous urétéroscopie et de la lithotritie extracorporelle. Nous avons analysé le taux de succès, le quotient d'efficacité, le taux de complication et la durée de séjour chez 161 patients traités par la lithotritie sous-urétéro- scopie et 71 par lithotritie extracorpore l l e (Lithostar®, Siemens*) entrés dans cette étude pendant une période de 3 ans. Le suivi a été assuré par une échographie et un cliché d'abdo- men sans préparation à 1 jour et de 1 à 3 mois p o s t - o p é r a t o i re. L'ablation complète de tout fragment lithiasique a été réalisé chez 95,5% des patients traités par voie endouro l o g i q u e , avec un taux de retraitement de 1,2%. Dans le g roupe traité par voie extracorporelle, le taux de succès est de 82,1% avec un taux de retraite- ment de 19,6%. Parmi les patients ayant bénéfi- cié d'une lithotritie sous urétéroscopie, il y a eu

16,1% de complications, contre 10,7% dans le

groupe ayant bénéficié de la lithotritie extracor- porelle. Le diamètre moyen des calculs est dans le groupe endourologique de 0,8 cm et de 0,7 cm dans le groupe extracorporel. La taille des cal- culs dans le groupe urétéroscopique n'est pas un facteur déterminant du succès. Par contre dans le groupe extracorporel, le taux d'évacuation complète des gros calculs n'est plus que de

78,9% et le quotient d'efficacité de 57,7%.

La lithotritie sous urétéroscopie continuera de jouer le premier rôle dans le traitement des cal- culs du bas uretère. Comme la lithotritie extra-

corporelle n'est pas invasive, jouit d'une certai-ne efficacité, et qu'elle ne re q u i e rt en général

aucune anesthésie ni hospitalisation, elle peut représenter une alternative soit en pre m i è re intention soit après échec de l'urétéroscopie.

Progrès en Urologie (1993), 3, 48-53.

L'ablation chirurgicale des calculs urinaires est

l'élément fondamental du traitement des patients ayant une lithiase urinaire [2, 5]. L'abord endouro- logique est une méthode sure et acceptée [13]. Le taux de succès pour l'extraction des calculs du bas uretère approche 100% avec les instruments rigides [15]. Notre taux de succès (95,7%) soutient avantageusement la comparaison avec celui des séries publiées [3]. Ainsi, l'urétéroscopie est-elle devenue la méthode préférée pour le traitement des calculs du bas uretère [8]. Cette attitude est restée largement admise, mais récemment, s'est manifes- té le besoin de rechercher la modalité la plus adap- tée au traitement de chaque cas de calcul urinaire. Dès son introduction, la lithotritie extracorporelle, méthode non invasive, a été très larg e m e n t accueillie, voyant rapidement ses indications s'étendre aux calculs de l'uretère lombaire [1, 14]. Plus récemment, avec les modifications de position des patients pendant le tir avec le lithotriteur HM

3** [9] puis avec les machines de deuxième géné-

ration, les calculs du bas uretère ont commencé à être traités par lithotritie extracorporelle [6]. * Siemens Medical Systems, Inc., Iselin, New Jersey, USA. ** Dornier Medical Systems, Inc., Marietta, Georgia, USA.

Manuscrit reçu le 16 août 1992

Progrès en Urologie (1993), 3, 48-53

48
Lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie pour le traitement des calculs du bas uretère

Nelson RODRIGUEZ NETTO Jr., Joaquim F.A.CLARO

Service d'Urologie, Université de Campinas et Hôpital Israélite Albert Einstein, Sao Paulo, Brésil

A ce jour, il n'existe que des données fragmentaires sur les mérites respectifs des 2 méthodes pour le traitementdes calculs du bas uretère, en utilisant les lithotriteurs de 2ème génération.

PATIENTS ET METHODES

Nous avons revu les dossiers de 232 patients traités pour calcul du bas uretère sur une période de 3 ans. Nous avons retenu la ligne réunissant la crête iliaque à l'apophyse transverse de L5 comme limi- te entre l'uretère lombaire au-dessus et le bas ure- tère au-dessous. Rétrospectivement, 2 groupes de traitement ont pu être identifiés selon la technique employée.

Dans le groupe I se trouvent 76 hommes et 85

femmes âgés de 14 à 74 ans (âge moyen 37 ans) qui ont eu une urétéroscopie sous anesthésie péri-dura- le. Parmi eux 73 avaient un calcul du côté droit et

88 du côté gauche. 12 patients avaient 2 calculs et

un patient avait 3 calculs. La taille moyenne des cal- culs est de 0,8 cm. Trente patients (18,7 %) avaient déjà été opérés. Nous avons employé un urétérosco- pe à 11,5 F. Dans 99 cas (61,5%), le calcul a été extrait mécaniquement, dans 41 cas (25,5%) les ultrasons ont été employés et dans 21 cas (19%) les

2 méthodes ont été employées.

Dans le groupe II se trouvent 46 hommes et 25

femmes, âgés de 13 à 74 ans (moyenne 38 ans) qui ont bénéficié d'une lithotritie par le Lithostar® Siemens. Parmi ces derniers, 32 avaient un calcul à droite et 39 à gauche. Huit patients (11,3%) avaient eu une intervention préalable. Tous les calculs ont été traités in situ, sans aucune manipulation pour tenter de les repousser dans le rein (flush). Un patient a eu une anesthésie péri-durale (il eut dans la même séance une montée de sonde double J), cependant que 37 patients ont eu une sédation intra-veineuse et 33 n'ont reçu aucune anesthésie. Le patient qui a eu une montée de sonde double J avait un rein unique et 2 calculs de plus de 1,5 cm.

Tous les patients (sauf 2 d'entre eux) avaient un

seul calcul. Tous les patientsont été traités en décu- bitus dorsal avec une rotation de 180° de l'axe du corps (tête aux pieds). Les seules exceptions ont été les calculs situés devant l'articulation sacro-

iliaque, qui furent traités en décubitus ventral. Pourles calculs juxta-vésicaux, le matériel employé

était le Lithostar Plus® muni du générateur élec- tromagnétique situé au-dessus du patient avec une sonde échographique en temps réel de 3,5 mHz située dans l'axe du générateur. Les patients ont reçu un total de 200 à 7000 chocs (moyenne 4.270) à une puissance de 17 à 19 kv (moyenne 17,3 kv). Le taux de retraitement de cette série s'élève à 19,6% des patients (11/56). La taille moyenne des calculs est de 0,7 cm. Les patients ont été répartis en 2 groupes, selon que leur calcul mesurait plus ou moins de 1 cm (Tableau 1). Le suivi a consisté en une radiographie d'abdomen sans préparation et une échographie le premier jour post-opératoire et à 3 mois. Le suivi a été de 3 à 60 mois (moyenne 21 mois) dans le groupe I et de 3 à

30 mois (moyenne 18 mois) dans le groupe II. Cent

cinquante-huit patients sont revenus aux visites post-opératoires dans le groupe I et 56 dans le grou- pe II. Deux patients du groupe I et de 11 du groupe II se sont présentés aux visites post-opératoires mais ont refusé les examens d'imagerie. Ces 13 patients étaient tous asymptomatiques. L'évaluation statistique a utilisé le test exact de probabilité de Fisher. La durée d'hospitalisation et le coefficient d'efficacité ont été comparés à l'aide du test de Mann-Whitney. 49
Tableau 1.Données stratifiées selon la taille du cal- cul (cm).

UrétéroscopieLithotritie

< 11-4< 11-4

Nombre de patients107544823

Procédures0,9-2,75,2

post-opératoires

Séjour hospitalier1,92,10,10,3

(jours)

Complications7342

(nombre)

Absence de calculs (%)96,294,383,878,9

Coefficient93,694,372,157,7

d'efficacité (%)

RESULTATS

Les résultats ont été évalués au 3ème mois post- opératoire. Le pourcentage d'élimination des cal- culs, la durée d'hospitalisation, les procédures accessoires post-opératoires et les complications ont été analysés. L'ensemble des données est pré- senté sur le Tableau 2. Le traitement était considéré comme un succès si le cliché post-opératoire final montrait la dispari- tion totale de tout calcul. Dans ces conditions, le taux de succès a été de 95,5 % (151/158) dans le groupe ayant eu une lithotritie sous urétéroscopie et 82,1% (46/56) dans le groupe ayant eu une lithotritie extracorporelle (p<0,01). Dans le groupe I (lithotritie sous urétéroscopie), parmi tous les patients, un seul a eu besoin d'une seconde procé- dure : il s'est agi d'une montée de sonde urétérale pour saignement dans l'uretère distal. Parmi les patients du groupe II (lithotritie extracorporelle), deux fois un geste complémentaire a été nécessaire : dans les 2 cas, un empierrement du bas uretère a requis une urétéroscopie qui a permis de résoudre ce problème de façon tout à fait satisfaisante. Les résultats ont également été mesurés par un coef- ficient d'efficacité (C. E.) [11], calculé comme suit: % débarrassé de tout calcul C.E. = x 100

100% + % de retraitement

+ % de procédures complémentaires Ainsi, le coefficient d'efficacité est-il de 93,8% dans le groupe I et 66,7% pour le groupe II. La taille des calculs n'est pas un facteur détermi- nant en ce qui concerne le pourcentage de patients complètement débarrassés de leur calcul ou le coef- ficient d'efficacité. Il y a une différence statistique- ment significative en faveur du groupe I pour les calculs de moins de 1 cm (p=0,01). Pour les calculs de plus de 1 cm, la différence n'est pas significati- ve entre les 2 groupes (p=0,07). En effet, chez les patients ayant une lithotritie extracorporelle, le taux de patients débarrassés de tout calcul et le coeff i- cient d'efficacité sont descendus respectivement à

78,9% et 57,7% (Tableau 1).

La durée d'hospitalisation est significativement plus longue dans le groupe ayant eu une lithotritie sous urétéroscopie (2,1 jours) par rapport à celle du groupe ayant eu une lithotritie extracorporelle (0,15) avec un p<0,01.

Le taux de complications est relativement faible

dans les 2 groupes et il n'y a en particulier eu aucun décès (Tableau 3). Parmi les patients du groupe I, il y a eu des complications majeures : 3 avulsions urétérales, l'une requérant une réimplan- tation urétérale et 2 cas de dilatation du haut appa- reil en rapport avec une sténose de l'uretère néces- sitant une dilatation et la mise en place d'une 50
Tableau 3. Taux de complications selon la modalité t h é r a p e u t i q u e .

UrétéroscopieLithotritie

Avulsion urétérale3-

Saignement2-

Ileus > 1 jour11

Douleur-2

Perforation urétérale2-

Dilatation du haut appareil23

Total (%)10 (16,1)6 (10,7)

Tableau 2. Données d'ensemble: urétéroscopie contre lithotritie extracorporelle.quotesdbs_dbs15.pdfusesText_21

[PDF] urétéroscopie effets secondaires

[PDF] urétéroscopie forum

[PDF] calcul avec radicaux

[PDF] exposant fractionnaire et radicaux

[PDF] addition de radicaux

[PDF] calculus pdf francais

[PDF] calculus early transcendentals

[PDF] calculus 2 pdf

[PDF] mathematics books free download pdf

[PDF] calculus 1 pdf

[PDF] calculus made easy

[PDF] advanced calculus pdf

[PDF] differential calculus pdf

[PDF] comment calculer le prix de revient d'un produit fini

[PDF] résultats affelnet 2017 toulouse