[PDF] Des dangers de lurétéroscopie à létage lombaire : à propos de 4

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ARTICLEORIGINALProgrès en Urologie (1998), 8, 358-362 358
Des dangers de l'urétéroscopie à l'étage lombaire :

à propos de 4 cas d'avulsion de l'uretère

Xavier MARTIN, AlainNDOYE, Paul Gérard KONAN, Luis Carlos FEITOSA TAJRA, Albert GELET,

Marwan DAWAHRA, Jean-Michel DUBERNARD

Service d'Urologie et de Chirurgie de la Transplantation, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France

RESUME

L'urétéroscopie est d'indication courante dans le traitement des lithiases de l'uretère pelvien. L'accès à l'uretère lombaire entraîne plus de complications: plaies, ruptures uretérales, hémorragies, ou lésions plus graves comme les avulsions de l'uretère. Nous présentons ici 4 cas d'avulsions. Il s'agissait de 4 hommes porteurs de lithiases de l ' u re t è re lombaire traités par urétéroscopie, 2 d'entre eux après échec d'une lithotritie extracor- porelle (LEC) in situ et d'une tentative de "flush" du calcul et les deux autres parce que la LEC n'était pas disponible. La lésion urétérale était liée à une sonde de Dormia dans 2 cas et à l'urétéroscope dans

2 cas. Le diagnostic et le traitement ont été immé-

diats chez 2 patients et tardifs chez les 2 autres. La réparation s'est faite par réimplantation urétérale sur lambeau de Boari (1 cas), par réimplantation sur vessie psoïque (1 cas), par urétéro-iléoplastie (1 cas) et par autotransplantation (1 cas). Les lésions urétérales empêchaient une urétéro-urétérostomie. La réimplantation urétérale sur vessie psoïque et/ou sur lambeau de Boari paraît être la méthode la plus simple, mais sa réalisation n'est pas toujours pos- sible. En cas d'avulsion de la jonction pyélo-urété- rale avec perte de substance importante, l'auto- transplantation est une méthode de choix chez le sujet jeune. L'urétéro-iléoplastie semble réservée aux sujets âgés. Mots clés : Urétéroscopie, avulsion, uretére.

Progrès en Urologie (1998), 8, 358-362.

L'urétéroscopie est devenue, le traitement de choix pour la plupart des lithiases où le taux de succès avoi- sine 95% [1]. Elle apparaît en ce sens plus satisfaisan- te que la lithotritie extracorporelle (L.E.C.) dont le résultat in fine est identique mais qui demande parfois des séances multiples et avec laquelle l'élimination des fragments est plus longue . En contre partie, l'urétéroscopie peut s'accompagner de complications dont la fréquence varie en fonction de la difficulté du geste, notamment la taille du cal- cul, sa localisation et son degré d'enclavement, mais elles peuvent aussi existe r dans les actes diagnos- tiques [7, 8]. Ces complications sont de type: plaies urétérales, hémorragie et souvent simple incident sans conséquence. Mais il peut s'agir de lésions graves: désinsertion impo sant une réimplantation, voire avulsion complète de l'uretère. Ce type d'at- teinte pose un probléme difficile de reconstruction urinaire. Nous présentons les 4 observations d'avulsions de l'uretère de not re service répertoriées après 13 ans de pratique en urétéroscopie.

OBSERVATION N° 1

Mr Emmanuel G..., 36 ans, nous est adressé en octobre

1993, dans un tableau de douleurs du flanc gauche et

fièvre à 40°C. Il a, à la suite d'une crise de colique néphrétique, été traité 3 jours auparavant par urétéro- scopie pour une lithiase urétérale lombaire gauche à hauteur de L3. Devant ce tableau douloureux et fébrile du flanc gauche une urographie a révélé un rein gauche disten- du avec un uretère invisible sur ses 8 premiers centi- métres avec au delà une extravasation du produit de contraste dans le rétropéritoine et à l'urétéropyélogra- phie rétrograde, un blocage complet avec un moignon en accordéon (Figure 1). Il a été posé une sonde de néphrostomie. Le diagnostic d'avulsion urétérale a été fait d'emblée d'après ces images et l'indication opéra- toire est posée (Figure 2). L'exploration retrouvait : une perte de substance de l'ure- tère sur 15 à 20 cm et un moignon inferieur replié en accordéon dans le pelvis et entiérement nécrosé. Le geste thérapeutique a été une auto-transplantation avec réimplantation du moignon urétéral r estant sur la vessie avec antireflux (Figure 3). Les suites ont été simples en dehors d'une infection urinaire immédiatement traitée. Le malade est sorti au vingtième jour postopératoire. Il a

Manuscrit re

çu : décembre 1997, accepté : mars 1998.

Adresse pour correspondance : Pr. X.Martin, Service d'Urologie et Chirurgie de la Transplantation, Hôpital Edouard Herriot, Place d'Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03. 359
été revu un an aprés l'intervention. Son échographie abdominale ne montrait pas d'anomalies des cavités r é n a l e s .

OBSERVATION N° 2

Mr Joseph M... , 69 ans, a été reçu en novembre 1996 pour colique néphrétique gauche évoluant depuis deux jours, en rapport avec une lithiase lombaire à hauteur de L3 avec dilatation pyélo-calicielle modé- rée en amont. Ce malade était déjà connu depuis 10 ans pour lithiase et a présenté des antécédents d'in- farctus du myocarde il y a 8 ans. Comme il était sous un traitement anticoagulant, une lithotritie extracor- porelle in situ immédiate a été contre-indiquée. Après échec d'une tentative de "flush" du calcul, une urété- roscopie (ch 8-10) avec fragmentation in situ de la lithiase a été tentée. Dès le début, la lithiase a été cassée et refoulée vers le rein, assez facilement. En retirant l'urétéroscope on a constaté une avulsion d'une partie de l'uretère pelvien qui est resté accolé à la gaine de l'endoscope L'intervention a été immédia- te. Après avoir constaté une avulsion débutant au niveau lombaire, 5 cm au dessus des vaisseaux iliaques, correspondant exactement à la limite entre la zone normale et la zone dilatée de l'uretère, la répa- ration a été faite par confection d'un lambeau de Boari (Figure 3). La sortie du malade est intervenue au quinzième jour, la sonde urétrale a été enlevée au trentième jour après une UIV et une UCRM satisfai- santes. La sonde double J a été retirée au deuxième mois post-opératoire. Une sténose anastomotique constatée a pu être dilatée avec succés par voie endo- scopique 12 mois aprés l'intervention.

OBSERVATION N° 3

Mr Guy C..., 50 ans a eu une urétéroscopie (ch 8-10) en

1995, pour lithiase urétérale lombaire gauche.

L'intervention a été très difficile et s'est soldée par une lésion considérée initialement comme une simple brèche urétérale et traitée par une montée de sonde double J sur le guide. Trois semaines plus tard, à l'ablation de la sonde double J, le contrôle a montré un rein gauche muet avec une Figure 1. UPR blocage complet avec moignon en accordéon correspondant à l'uretère (observation N° 1). Figure 2. Extravasation du produit de contraste objectivé par infection de la néphrostomie (observation N° 1). X. Martin, Progrès en Urologie (1998), 8, 358-362 grosse collection au niveau de son pôle inférieur et une perte de substance urétérale étendue depuis l'uretère sous pyélique jusqu'à la vessie. Une sonde de néphro- stomie a été mise en place pour draîner la collection. Le malade a été opéré un mois après l'accident. L'exploration a retrouvé une fibrose très importante allant du pelvis à la région sous pyélique. Il existait une perte de substance urétérale et le segment inférieur res- tant était entièrement nécrosé. Dans ces conditions une urétéroiléoplastie a été réalisée. Le segment inférieur de l'iléoplastie a été réimplanté dans la vessie à l'aide d'une valve antireflux. Les suites ont été simples et la sortie est intervenue au 9e jour après un contrôle radio- graphique satisfaisant.

OBSERVATION N° 4

Mr Emile F..., 64 ans a été reçu pour crises de coliques néphrétiques gauches en Mai 1984. Dans ses antécédents on a noté, une chirurgie pour lithiase uré- térale gauche il y a 7 ans , un diabète non insulino dépendant et un accident vasculaire cérébral il y a 2 ans. L'urographie intraveineuse a montré une volumi- neuse lithiase urétérale arrondie sur le bord gauche de la 5ème vertèbre lombaire avec une dilatation pyélo-calicielle et urétérale d'amont. Une urétérosco- pie (ch 11,5) a été réalisée: après dilatation du méat urétéral et mise en place d'un guide, l'urétéroscope a été introduit facilement jusqu'au calcul. Ce dernier extrêmement dur, n'a pu être fragmenté par les ultra- sons. La montée d'une sonde de Dormia a abouti à son incarcération et à une blessure urétérale objecti- vée en radioscopie. L'intervention a été immédiate: Il existait une perte de substance allant de la jonction urétérovésicale à la croisée des vaisseaux (8 cm). L'uretère a été réimplan- té sans antireflux sur une vessie psoïque. On a mis en place une sonde urétérale et une sonde vésicale. Les suites ont été simples. La sonde vésicale a été reti- rée au douzième jour, la sonde urétérale au quatorziè- me et a été remplacée par un drain tuteur (sonde double J) au niveau de l'anastomose urétéro-vésicale, laissé en place10 jours. Le malade est sorti au 15e jour post-opé- ratoire. L'urographie de contrôle réalisée un mois après l'intervention n'a pas montré d'anomalies. 360
Figure 3. Autotransplantation. Aspect angiographique post- opératoire (observation N°1). Figure 4. Confection d'un lambeau de Boari sur vessie psoïque (observation N°2). X. Martin, Progrès en Urologie (1998), 8, 358-362

DISCUSSION

Les complications des urétéroscopies représentent selon les séries 0,5 à 20% des cas [3, 4, 7, 8, 10, 11, 12]. Elles sont essentiellement représentées par les sténoses, les perforations, les hémorragies et les infections. Les avulsions urétérales sont exeptionnelles et ne représen- teraient que 0,35 % à 1,5% de ces complications [2, 4, 8]. Si le manque d'expérience a été discuté par WEINBERG [14], il est certain que le non respect des principes de base de l'urétéroscopie peut être la cause de ce type de

lésion. Le mauvais choix de l'appareillage , la non dila-tation du méat urétéral, la mauvaise utilisation d'une

sonde de Dormia, le défaut de visualisation de la lithia- se, ont été relevés par les différents auteurs [4, 5]. Il semble admis actuellement que l'abord du segment lombaire donne plus de complications que celui de l'uretère pelvien, en raison de la configuration anato- mique rigide et étroite de ce segment qui est respon- sable des difficultés de progression de l'urétéroscope [2, 3]. Nos observations confirment cette dernière hypothèse puisque dans tous les cas il sagissait d'urété- roscopie lombaire. D'autres facteurs joueraient un rôle:

une fibrose à la suite d'une plaie ancienne ou d'uneinfection antérieure [3], l'indication avec nettement

moins de complications au cours des uretéroscopies diagnostic [4, 7, 8] que dans le traitement des lithiases où, la taille, la dureté et l'impaction du calcul seraient déterminants. Le diagnostic des avulsions de l'uretère est en règle générale facile pendant l'intervention (observations 2 et

4), mais peut poser des problèmes si la lésion n'est pas

immédiatement reconnue (observation 3). L'existenced'une fièvre, de douleurs lombaires, d'un empâtement

de la fosse lombaire fait discuter une extravasation d'urine et impose de réaliser une urographie ou une échographie qui permettront de reconnaître l'existence d'un extravasa. La réalisation d'une UPR ou l'opacifica- tion des voies excrétrices supérieures précisera le niveau et l'étendue des lésions. Elle doit être réalisée systématiquement en fin d'urétéroscopie pour éliminerquotesdbs_dbs15.pdfusesText_21

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