[PDF] dossier medical unique de demande dadmission en etablissement

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179SOINS TECHNIQUES

NOM/PRENOMABCOuiNon

Date de naissanceSondes à oxygène

à l'intérieurSondes d'alimentation2MOTIF DE LA DEMANDEà l'extérieurSonde trachéotomie

Changement d'établissementhautSonde urinaire

Fin/retour d'hospitalisationbasGastrostomie

Maintien à domicile difficileurinaireColostomie Autres (Préciser) : fécaleUrétérostomie hautAppareillage ventilatoire

3TAILLEmoyen

POIDSbasDialyse péritonéale

se servir4FONCTIONS SENSORIELLESmanger10PANSEMENTS OU SOINS CUTANES

OuiNontempsOuiNon

CécitéespaceSoins d'ulcère

SurditéSoins d'escarres

Localisation5RISQUE DE FAUSSE ROUTEStade

Oui Non8SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUXDurée de soins

OuiNontype de pansement

Idées délirantes

DépressionFauteuil roulant

AnxiétéLit médicalisé

ApathieMatelas anti-escarres

DésinhibitionDéambulateur

A : fait seul les actes quotidiens : spontanément, et Comportement moteur totalement, et habituellement, et correctement B : fait partiellement : non spontanément, et/ou partiellementTroubles du sommeil C : ne fait pas : ni spontanément, ni totalement, ni habituellementAutres (préciser) : ni correctement DOSSIER MEDICAL UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

Alimentation

Orientation

Communication pour alerter

Cohérence

DONNEES SUR L'AUTONOMIE

Prothèse

PERSONNE CONCERNEE

Kinésithérapie

Orthophonie

Autres (préciser)

Déplacements

Transfert

Toilette

Elimination

Habillage

Pace-maker

Aberrant (dont déambulation

Chambres implantables

Orthèse

12ANTECEDENTS16

Médicaux

Chirurgicaux

17AUTRES SOINS18CONDUITES A RISQUE

OuiNonOuiNon

Soins palliatifsAlcool

Tabac Sevrage13GERE SEUL SON TRAITEMENT19MEDECIN TRAITANTAutres (préciser)

Nom/Prénom

OuiNon

Commune

N° de téléphone14ALLERGIES (DONT MEDICAMENTEUSES)Adresse mail :

OuiNon20

si oui, préciser :

15PORTAGE DE BACTERIE MUTIRESISTANTE

Ne sait pasOuiNon

Préciser

(Localisation etc)

Commantaires et recommandations éventuelles

PATHOLOGIES ACTUELLES

21

MatinMidi

22
qui a renseigné le dossier

Signature

TRAITEMENTS EN COURS

Date :

Nom et fonction du médecin :

Soir Rue Pierre Brossolette 59300 AULNOY LEZ VALENCIENNES Tél : 03.27.23.78.00 Fax : 03.27.23.78.99 Email : cdesages.accueil@cdesages.com

Comité deS AGES du Pays Trithois

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