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MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL

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    Au cours de son exercice, le chirurgien-dentiste peut être sollicité par un patient pour l'établissement d'un certificat médical.
  • Comment télécharger un certificat médical ?

    Il n'est pas possible d'obtenir un certificat médical sans avoir eu de rendez-vous avec un médecin, qu'il s'agisse de votre médecin traitant ou non. Ainsi, pour obtenir ce document de santé, il vous faut prendre rendez-vous chez un généraliste ou spécialiste.
  • Comment récupérer son dossier médical chez un dentiste ?

    La réglementation prévoit qu'un patient peut avoir accès aux éléments de son dossier sur demande écrite au professionnel de santé ou à l'hôpital où il a été soigné, envoyée en recommandé avec accusé de réception.
  • Douze conseils pour bien rédiger un certificat médical
    Décrire de façon précise et objective les éléments et faits médicaux personnellement constatés (FMPC), Rapporter, si utile, les dires du patient : au conditionnel et entre guillemets. Ne pas se prononcer sur les dires du patient ou la responsabilité d'un tiers.

MODÈLE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL

(Proposé à titre d'exemple, téléchargeable sur le site de l'ONCD)

ENTETE PRATICIEN

Je soussigné(e), docteur ....................................................................................................................................... ,

chirurgien.ne-dentiste, certifie avoir examiné le (date) ................................... à ......... heures ............................... ,

A (lieu de l'examen) .............................................................................................................................................. ,

M. / Mme /

l'enfant (Nom et prénom) ......................................................................................................................

Né(e) le

(date en toutes lettres)

(Eventuellement) Accompagné(e) de ....................................................................................................................

Faits rapportés par la personne (commémoratifs)

Cette dernière m'a déclaré

que: " Le .................................................. (date) à ...... heures ...................... (heure)

Au ................................................................................................................................................................. (lieu),

Examen clinique

J'ai constaté ce jour : .............................................................................................................................................

- à l'examen exobuccal : ........................................................................................................................................

- à l'examen endobuccal : ......................................................................................................................................

- à l'examen radiographique : .................................................................................................................................

+/- photographies et radiographies jointes référencées + schéma dentaire actualisé +...

Les signes ressentis

par le patient sont : ............................................................................................................

Etat antérieur

(si connu)

(éléments antérieurs susceptibles d'être en relation avec les faits exposés, seulement s'il s'agit d'un.e

patient.e suivi.e régulièrement dans le cabinet)

L'état de la dent était................................................................ au........... (dernière date connue des soins dans le cabinet), l'état était ..................................................................................................................... .............

Traitement

Ce jour, le traitement consiste en (si un traitement a été réalisé ce jour le préciser) : ..........................................

Evolution

L'évolution possible ou prévisible et les traitements envisagés ou potentiellement prévisibles : ..........................

A noter - Toutes les réserves d'usage doivent être formulées (voir note).

Le coût actuel des traitements est de : ................................................................................................................

Si chiffrage possible.

La situation actuelle est transitoire et le dossier pourra être ré -ouvert en cas de complications.

Risque de Déficit Fonctionnel Permanent (DFP) ...............................................................................................

Facultatif (voir note).

L'I ncapacité totale de travail (ITT)

est de ...........................................................................................................

L'évaluation de l'ITT est facultative. Si le/la chirurgien.ne-dentiste ne peut précisément la chiffrer, il peut ne pas

remplir cette case (voir note)

L'incapacité ne concerne pas le travail au sens habituel du mot, mais la durée de la gêne notable dans les activités quotidie

nnes et usuelles de la victime notamment : manger, dormir, se laver, s'habiller, sortir pour faire ses courses, se déplacer, jouer (pour un enfant).

Certificat fait à ................................................................ le ................................................... (date en toute lettre)

et remis en mains propres à ................................................................ , pour faire valoir ce que de droit.

SIGNATURE ET TAMPON DU/DE LA CHIRURGIEN.NE-DENTISTEquotesdbs_dbs19.pdfusesText_25
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