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Grille d'estimation de la dangerosité d'un passage à l'acte suicidaire / décembre 2015 / onglet " PI / PSI / Évaluations » © SAM et CRDM-IU
GRILLE D'ESTIMATION DE LA DANGEROSITÉ D'UN PASSAGE À L'ACTE SUICIDAIREIDENTIFICATION DE L'USAGER
Numéro de dossier :
_______________________________Nom / prénom de l'usager :
Date de naissance : ___________/__________/_________ (année) (mois) (jour) ESTIMATION DE LA DANGEROSITÉ D'UN PASSAGE À L'ACTE SUICIDAIRE © SAM et CDC-IUD (modifications interdites - À utiliser avec la pondération) Exploration des critères Travail sur l'ambivalence et le repositionnementPlanification du suicide
Pas de
planificationV J O R
Passage à
l'acte imminent / en coursIdéations:
Planification:
Préparatifs:
Tentative de suicide
Aucune
tentativeV J O R
Tentative récente
Combien: Quand est la dernière:
Contexte:
Perception actuelle:
Capacité à espérer un changement
Capacité
d'espérerV J O R
Grand désespoir
Raison de vivre / Espoir:
Usage de substances
Consomme
peu ou pas V J O RAbus grave de substances
Intoxication actuelle:
Détails:
Capacité à se contrôler
Contrôle
V J O R
Forte impulsivité
Perception de contrôle du client:
Observations:
Présence de proches
Présence
d'un procheV J O R
Seul-e et isolé-e
Habite avec:
Liens affectifs / filet
Capacité à prendre soin de soi
Prend soin
de lui-d'elleV J O R
Se laisse aller
Sommeil: Alimentation:Médication:
Suivi:
Plan d'action établi avec la personne:
Prescription(s) pour se protéger ou investir sa vieEstimation
finaleAbsence
d'indice de dangerIndices de
danger (faible)Danger grave à court terme
Danger grave
et imminentEnjeux/Moments critiques à venir:
Nom de l'intervenant (lettre moulées) Signature Date (aaaa/mm/jj)quotesdbs_dbs7.pdfusesText_5[PDF] linéarité multiplicative
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