[PDF] DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE PROFIL MEDICAL ET PROJET DE SOINS

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IFSI DIJON 2019 / 2020

Promotion ARENDT

UE 3.1.S2 : Raisonnement et démarche clinique infirmière

UE 3.2.S2 : Projet de soins infirmiers

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE, PROFIL MEDICAL ET PROJET DE SOINS Ce document à usage pédagogique est destiné à : GUIDER L'ETUDIANT DANS L'ANALYSE DE SITUATIONS CLINIQUES AIDER L'ETUDIANT DANS LA PRESENTATION DE LA SITUATION DE SOINS

D'UNE PERSONNE SOIGNEE

Ce document complète celui du semestre 1 " Démarche clinique infirmière ». L'Ġtudiant utilise une mĠthode structurĠe pour analyser la situation :

Pertinence du questionnement ;

Cohérence entre les informations recueillies et le raisonnement ; Mise en évidence exacte des différents problèmes de la personne CohĠrence du processus d'Ġlaboration du projet de soins ; Pertinence de la programmation des soins, dans le cadre d'une pluriprofessionnalitĠ L'ensemble du processus ǀise l'atteinte des compétences 1 et 2 : Compétence 1 : " Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier » Compétence 2 : " Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers ».

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

2

Démarche clinique infirmière en stage

CONNAISSANCE DE LA PERSONNE ET DE SA SITUATION

¾ Eléments de connaissance de la personne :

Nom - Prénom - âge- Lieu d'habitation

Date d'entrĠe-Type d'Ġtablissement

Motif d'admission t modalitĠs d'entrĠe

Sécurité sociale - taux de prise en charge

Mutuelle -Frais à la charge de la personne

Situation familiale-Situation professionnelle

Personnes ressources, personne à prévenir

personne de confiance

Ö Présentation de la personne sur le plan :

Physique

Psychologique éléments significatifs

Social - Environnemental

¾ Antécédents significatifs :

Médicaux

Chirurgicaux

¾ Histoire du problğme de santĠ actuel ă l'origine de l'hospitalisation, ou histoire du problème

de sante a l'origine de l'entrĠe dans la structure (lien avec le profil médical)

¾ Synthèse de l'hospitalisation ou du sĠjour (evolution du profil médical, des problemes en

collaboration et des diagnostics infirmiers)

Profil médical

¾ à ce jour

Diagnostic(s) médical (aux)

Lien avec les prescriptions

rôle infirmier

Projet de soins infirmiers

¾ à ce jour

Problème(s) traité(s) en collaboration

Lien avec les prescriptions

rôle infirmier : interventions de collaboration (ic) et interventions autonomes (ia) Diagnostic(s) infirmier(s) (focalisé sur un problème, de type risque, de promotion de la santé, syndrome, hypothèses de diagnostics infirmiers) et/ou soins courants relevant de réactions humaines ne justifiant pas d'un diagnostic infirmier ͬ pertinence

Objectifs

Interventions autonomes

¾ Devenir (court, moyen, long terme)

¾ Programmation horaire des soins

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

3

Eléments de connaissance de la personne

Antécédents significatifs

Histoire du problème de santé ou de l'entrĠe dans la structure

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

4

Synthèse du séjour de la personne

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

5 PROFIL MEDICAL : ACTIVITES INFIRMIERES EN REGARD DES DIAGNOSTICS MEDICAUX

DIAGNOSTIC(S)

MEDICAL(AUX) REEL(S) OU

SUSPECTE(S)

à ce jour

PRESCRIPTIONS MEDICALES - BUT(S)

- Thérapeutiques médicamenteuses (posologie ; horaires, classe thérapeutique ; but) - Examens (biologiques ; radiologiques ; - actes prescrits ou sur protocole : ex : Pansements - Autres

ACTIVITES INFIRMIERES RELEVANT :

- DU ROLE SUR PRESCRIPTION MEDICALE - DU ROLE PROPRE (AUTONOME)

EVALUATION

date

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

6 PROJET DE SOINS : Problèmes à traiter en collaboration, interventions de collaboration (IC) et intervention)

PROBLEMES TRAITES EN

COLLABORATION

à ce jour

PRESCRIPTIONS MEDICALES - BUT(S)

- Thérapeutiques médicamenteuses (posologie ; horaires ; classe thérapeutique ; but) - Examens (biologiques ; radiologiques ; - actes prescrits ou sur protocole : ex : Pansements - Autres interventions de collaboration (IC) interventions autonomes (IA) de l'infirmier(e)

EVALUATION

date

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

7

Diagnostic(s) infirmier(s) à ce jour

(Focalisé sur un problème, de type risque, de promotion de la santé, syndrome, hypothèses de diagnostics infirmiers)

Titre - facteur favorisants ou facteurs de

risque- caractéristiques Objectifs interventions autonomes Evaluation +/- réajustement Date

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

8

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

9

Devenir (court moyen et long terme)

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

10

PROGRAMMATION HORAIRE DES SOINS

Nom de la personne : Chambre :

FAITS MARQUANTS :

Date :

Heure :

Soins dont bénéficie la personne soignée, à ce jour

Initiales et

fonction du professionnel qui agit auprès du patient1

Contrôle

(Cochez l'actiǀitĠ lorsque celle-ci est réalisée) + Evaluation

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

11 Prendre en compte tous les professionnels qui interviennent dans la prise en soin de la personne dans le cadre de la pluri professionnalité

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