[PDF] Diapositive 1 d'après Quilliot et

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Préparation diététique à la

chirurgie bariatrique R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie

Suivi minimum de 6 mois à 1 an recommandé

par la HAS, 1 an observé au CSO Poitou- Charentes (temps nécessaire à la préparation + délais de consultation)

Recommandations de bonnes pratiques

Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique ? Recommandations de pratiques cliniques. R.Agnetti, P. Chenebault. Cahier de nutrition et diététique (2011) 46, 178-186 R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie

Consultation initiale

Au CHU de Poitiers cette première consultation est une consultation médicale ou un HJ : c'est-à-dire que le patient est envoyé par le Dr Piguel, qui le voit le même jour.

On applique la démarche de soin

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Rappel démarche de soin

Recueil de données

Lors de cette consultation, le diĠtĠticien doit rechercher plusieurs ĠlĠments afin d'adopter une stratĠgie de suiǀi

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Objectifs En pratique

Projet de vie du patient . Motivations (santé, esthétique, désir de grossesse) . Une motivation comme " j'en ai marre de devoir faire attention à mon alimentation » n'est pas recevable. Histoire pondérale . Poids de naissance, rebond d'adipositĠ, Pmax . Histoire de la prise de poids (progressive, soudaine) . Recherche d'ĠlĠment(s) déclencheur(s) . Poids actuel et IMC Mode de vie . Recueil de données sur le métier, durée, intensité, horaires . Rythme de vie (horaire repas, nombre de repas, repas pris au restau, au travail, à Activité physique (au travail et en dehors) Durée et fréquence de diverses activités comme la marche, le vélo, le jardinage, les tâches ménagères en général, le bricolage, sport Bilan alimentaire . type d'aliments consommés/repas +/- quantité, boissons consommées, faim/rassasiement

Diagnostic

¾Au moins à la première consultation

¾Il peut y en avoir plusieurs

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Au CSO, inclusion dans un programme

ETP " Un poids en moins »

DE réalisé conjointement par le Dr Piguel et la diététicienne

Evaluation tout au long du programme

(séance individuelle) R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie

Plan d'action ї objectifs (1)

Objectifs sécuritaires = compétences devant être acquises avant la chirurgie afin de limiter la survenue de complications en post-opératoire

Nutritionnel Comportemental

*100g de VPO midi et soir pour atteindre le minimum de

0.8g de prot/kg de poids

normalisé/j *Intérêt des produits laitiers en collation *régulation des apports caloriques = identification et respect des signaux internes de faim et rassasiement *mastication ++ = plus de morceaux avant déglutition (dentition !!) *pas de liquide aux repas + 30 min d'interǀalle *éviction des boissons gazeuses *recherche conduite addictive (éthylisme, TCA) R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie

Plan d'action ї objectifs (2)

Dans la forme ils doivent :

- être clairs - facilement évaluables - être écrits et remis au patient

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Plan d'action ї objectifs (3)

Au cours de ce premier entretien, il est également important de rappeler au patient :

Yu'il faut ġtre suiǀi au moins pendant 6 ă 12 mois (moyenne de 1 an de préparation au CHU de Poitiers)

1 Chevallier et al. Predictive factors of outcome after gastric banding: a nationwide survey on the role

of center activity and patients' behavior. Ann Surg 2007;246(6):1034-9

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Suivi : Objectifs

3 axes principaux :

Thérapeutique : minimum 0.8g Prot/kg de

poids normalisé/j

Informatif : alimentation post-op, dumping,

complications alimentaires, connaître

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Suivi : Objectifs (2)

Evaluer savoir :

Connaître intérêt de chaque objectif

Connaître risque si objectif non atteint

Evaluer savoir-faire :

Demander à notre patient de décrire sensation de décrire comment se déroule la mastication, ce

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Faim/Rassasiement

cf Bellisle F. Faim et satiété, contrôle de la prise alimentaire EMC-Endocrinologie 2005;2:179-197

Découverte ou re-découverte par le patient

d'hyperphagie.

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Faim/Rassasiement (2)

Faim :

-traduit besoin d'Ġnergie -Ne cible pas un aliment en particulier -" Creux », " gargouillis », +/- irritabilité, faiblesse -Ponctuelle ou prolongée.

Note : absence de faim = ne pas manger (sauf si

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Faim/Rassasiement (3)

Patient doit décrire sensation de faim

" comment savez-vous que vous avez faim? »

Ne manger que si la faim est ressentie

Arrêter de manger dès que la faim disparaît

Bien mâcher = installation rassasiement

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Faim/rassasiement (4)

Ne doit pas devenir une nouvelle doctrine!

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Appétit/envie de manger

Reprend la même symptomatologie que la

faim

MAIS cible un aliment en particulier (ex :

envie de chocolat)

Communément appelé " gourmandise » ou

" envie de manger »

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Rassasiement/Satiété

Rassasiement :

-augmente progressivement au cours du repas -aboutit à la disparition de la faim -nécessite mastication -se traduit par une diminution du plaisir à manger

-" En fin de repas comment vous sentez-vous? » " Avez-vous encore faim? » " Avez-ǀous l'impression d'aǀoir trop mangé? »

Satiété ͗ postingestif, correspond ă l'absence de faim entre 2 repas (plénitude, somnolence)

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Approfondissement : cascade de la satiété de Blundell

cf Bellisle F. Faim et satiété, contrôle de la prise alimentaire EMC-Endocrinologie 2005;2:179-197

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Mastication

Tedžture purĠe en bouche aǀant d'aǀaler с plus de morceaux!

Intérêt = rassasiement, transit du bol

alimentaire de la bouche ă l'estomac

Risques en post-op = vomissement,

insuffisance d'apports, dilatation

Nécessite un bon coefficient masticatoire

(80%?) sinon appareillage obligatoire

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Mastication (2)

Si difficulté :

-Couper en petits morceaux -Petites bouchées -Si oubli = demander à la personne comment elle procède habituellement pour ne pas oublier = faire la même chose

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Liquides aux repas

Pas d'eau ET pas de soupe н 30 minutes

IntĠrġt с ne pas remplir l'estomac inutilement au moment des repas, laisser le temps à l'estomac de se ǀidanger vomissements

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Liquides aux repas (2)

Si difficulté :

boire avant de manger (rappel)

Ne pas mettre de verre à table

Si mĠdicaments с aǀec le minimum d'eau

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Absence de gaz

Suppression boissons gazeuses

Intérêt = limiter risque RGO, douleurs, éviter dilatation

Risques = dilatation, RGO, douleurs et

vomissements

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Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

La RCP se tient une fois par mois au CHU de Poitiers (mais il n'edžiste pas de recommandations de fréquence de tenue de ces réunions)

" Il est recommandé que le diététicien intervienne dans la décision pluridisciplinaire au moyen de son diagnostic diététique qui sera formalisé dans le dossier du patient. Celui-ci est exposé lors de la RCP. » (Accord professionnel, extrait de Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique? Recommandations de pratique clinique).

Au cours de cette réunion, sont discutés les dossiers en cours de prise en charge, et une décision est prise quant à la suite à donner, 3 décisions sont possibles :

Chirurgie accordée :

Chirurgie repoussée :

Chirurgie refusée :

Si la chirurgie est refusée, une proposition de suivie doit être présentée au patient, selon le schéma de la HAS : Le parcours du patient candidat à la chirurgie de l'obĠsitĠ.

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En ce qui concerne le poids au cours du suivi :

-Une perte de poids n'est pas un critğre fiable en -Cependant une perte de poids au cours du suivi peut-être intéressante (anesthésie, intervention, amélioration des comorbidités) -En revanche, devant une prise de poids importante, il faudra s'interroger sur son origine.

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Prise en charge peri-opératoire

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RĠgime de prĠparation ă l'interǀention (1)

Régime pré-opératoire :

- PRINCIPE = régime hypocalorique hyperprotidique : 700 à 900kcal/j pendant 10j - INTERET : faire diminuer volume du foie et rĠduire le temps d'interǀention R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie RĠgime de prĠparation ă l'interǀention (2) Régime controversé, efficacité : quels critères? - d'aprğs Quilliot et Ziegler, " avant une chirurgie bariatrique, le régime restrictif et/ou une perte de poids préopératoire ne sont pas recommandés en préopératoire. Elle ne modifie ni la mortalitĠ ni l'incidence des complications postopĠratoires. Elle n'influence pas, non plus, de façon significative la perte de poids à long terme ». Prise en charge

nutritionnelle périopératoire du patient obèse, Nutrition Clinique et Métabolisme 24 (2010) 196-205

- en 2008, une Ġtude rĠtrospectiǀe sur 353 patients opĠrĠs d'un GBP entre retrouve même plus de complications immédiates dans le groupe de ceux ayant

suivi un régime pré-op hypocalorique Effect of preoperative weight loss on laparoscopic gastric bypass

outcomes, Surgery for Obesity and Related Diseases vol.4 issue 6 November-December 2008, Pages 704-708

R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie RĠgime de prĠparation ă l'interǀention (3) hépatique3,4 (18%)

1Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric bypass patients? A prospective randomized trial, Surgery for Obesity

and Related Diseases vol.3 issue 2, March-April 2007, Pages 141-145

2 Effect of preoperative weight loss in bariatric surgical patients: A systematic review, Surgery for Obesity and Related

Diseases vol.7 issue 7, November-December 2011, Pages 760-767

3 Preoperative weight loss in high-risk superobese bariatric patients: a computed tomography-based analysis, Surgery for

Obesity and Related Diseases vol.4 issue 4, July-August 2011, Pages 480-485

4 L.Schiavo, Clinical impact of Mediterranean-enriched-protein diet on liver size, visceral fat, fat mass, and fat-free mass in

patients undergoing sleeve gastrectomy, 2015, doi:10.1016/j.soard.2015.04.003 R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie

Concrètement au CSO Poitou-

Charentes

Régime pré-opératoire, pendant les 10 jours prĠcĠdant l'interǀention ͗

Petit déjeuner = café ou thé sans sucre + 2 biscottes natures + 100g fromage blanc 0% nature

sans sucre

Midi et soir = 100 à 200g de viande ou poisson maigre ou jambon blanc découenné dégraissé

н lĠgumes ǀerts ă ǀolontĠ н 1 cuillğre ă soupe d'huile н 1 yaourt ă 0й н 1 fruit

Apports énergétiques : 670 à 830kcal/jour avec 50 à 100g de protéines. R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie

CONCLUSION

Préparation : limite probablement les risques

de survenue de complications post-op, favorise perte de poids1 post-op

Au rythme de nos patients

1 Chevallier et al. Predictive factors of outcome after gastric banding: a nationwide survey on the role of center activity and

patients' behavior. Ann Surg 2007;246(6):1034-9

Cas pratique

Mme D. Annie née le 11/11/1955, 59ans, consulte pour la 1ere fois le CSO le 26/05/2015.

Elle souhaite une chirurgie bariatrique pour avoir moins mal aux jambes, pouvoir mieux s'habiller, être mieux dans sa tête, pouvoir monter escalier sans être essoufflée.

Enquête alimentaire =

Vit en couple.

Dit que quand regarde un gâteau elle, prend du poids + pense que c'est le pain qui la fait grossir = voir DEBQ au cours du suivi

Signale avoir pris du poids suite à une grossesse + arrêt de travail : "seule l"hiver", ne signale pas envie de manger.

Activité physique = essoufflée ++ et mal aux jambes ++ = couture, ordinateur

Faim = "crampe d'estomac"

Dentition = manque des dents = a eu un appareil dentaire mais n'a jamais supporté BA =

*PD (8h-8h30) = 50g pain grillé + conf + café noir ssu + 1 fruit ; pas faim, habitude ; pas de gène

*Matinée = rien, pas faim

*DEJ (12h30) = crudités + thon ou 1 oeuf + 130g VPO s/MG + 200g LV ou 200g leg secs +/- frg + 1 fruit + 80-100g pain ; +/- F (" c'est l'heure ») ; pas de gène, fait la sieste ; 15 minutes, pense manger vite

*AM (15h) = café ssu, pas faim

*DIN (19h30) = potage hiver sinon reste sinon oeufs ou poisson + pain + frg + salade + 1 fruit ; +/- F ; pas de gène ; pense mange vite

*Soirée et nuit = rien ou 1 barre de chocolat-noisette, tisane parfois la nuit si ne dort pas Boissons = eau, rarement aux repas, gaz rarement, jus de citron parfois, OH occasionnel

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ATCD Histoire du poids

-Obésité -HTA -ACFA -SAS -HCT -canal carpien -Coliques néphrétiques -G5P3 -PN = ne sait plus. -NΖa pas prĠsentĠ de rebond d'adipositĠ prĠcoce. S'habillait en taille 36 jusqu'à ses grossesses. Au décours de chacune de ses grossesses elle a été amenée à prendre une dizaine de kilos sans les perdre par la suite. La prise de poids a également été accélérée à l'arrêt de son activité

Analyse

Des prises alimentaires sont déclenchées sans faim

Repas pris rapidement, mastication

insuffisante

Discours laissant supposer un TCA atypique

Diagnostic

Régulation des apports caloriques

insatisfaisante en lien avec des sensations alimentaires perçues mais pas forcément respectées et une mastication insuffisante.

Plan de soin

Conseils =

Ne pas manger si pas faim, attendre d'aǀoir faim pour manger et arrêter de manger dès que la faim a disparu Bien mącher с tedžture purĠe en bouche aǀant d'aǀaler

Semainier + ech f/r + DEBQ à remplir une

semaine avt cs diet le 01/07/2015 à 11h puis XP le 11/09/2015

Ensuite travailler sur éviction liquides

Enfin sur choix alimentaires

Fin.

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