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11 JUILLET 2013

Améliorer la qualité du système

de santé et maîtriser les dépenses : propositions de l"Assurance Maladie RAPPORT AU MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ

SOCIALE ET AU PARLEMENT SUR L"ÉVOLUTION

DES CHARGES ET PRODUITS DE L"ASSURANCE MALADIE

AU TITRE DE

2014
(LOI DU 13 AOÛT 2004) pour 2014 CNAMTS_C&P2013-COUV-DOS11mm_100913.indd 111/09/13 09:01 Chaque année, l"Assurance Maladie présente au Gouvernement et a u Parlement ses propositions relatives à l"évolution des charges et produit s au titre de l"année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l"

équilibre prévu

par le cadrage fi nancier pluriannuel des dépenses d"assurance maladie. À partir d"analyses réalisées sur l"évolution des dé penses et des pratiques et en s"appuyant sur les recommandations françaises et internationales, le rapport pour l"année 2014 , adopté par le conseil de la CNAMTS le 11 juillet 2013, présente des propositions et des pistes de ré" exion visant à améliorer la qualité des soins et l"effi cience des dépenses sur des processus de soins, et à optimiser les dépenses des produits de santé. CNAMTS_C&P2013-COUV-DOS11mm_100913.indd 211/09/13 09:01 Propositions de l"Assurance Maladie sur les charges et produits pour l"année 2014 " CNAMTS 3

Sommaire

Une analyse médicalisée de lONDAM 6

Impact du vieillissement et soins aux personnes âgées 39

Des marges sur les processus de soins

et la pertinence des soins 60 Des gains potentiels def“ cience dans certains segments doffre de soins 95

Propositions 125

Évolution tendancielle des dépenses

et synthèse des mesures proposées 151

Annexes 159

Glossaire 205

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4 CNAMTS " Propositions de l"Assurance Maladie sur les charges et produits pour l"année 2014

Liste des propositions

ÉCLAIRER LE PATIENT DANS SES CHOIX,

FAVORISER LA PRÉVENTION ET LA PERTINENCE DES SOINS

PROPOSITION 1

- Renforcer la lutte contre le tabagisme .......................................................................127

PROPOSITION 2

- Développer l"information des usagers sur la qualité,

le médicament et le bon usage du système de soins ..............................................

128

PROPOSITION 3

- Développer les outils d"aide à la décision afi n de permettre

un choix éclairé des patients ........................................................................

129

PROPOSITION 4

- Élargir et renforcer les programmes d"amélioration de la pertin ence des soins, notamment pour les interventions chirurgicales .................................... 130
AMÉLIORER LA QUALITÉ DES SOINS ET OPTIMISER LES PROCESSUS DE SOINS

PROPOSITION 5

- Accompagner la structuration des équipes de soins de proximité pour améliorer la prise en charge des parcours des patients

dans le cadre de la stratégie nationale de santé ......................................................

132

PROPOSITION 6

- Chirurgie de la cataracte : ajuster progressivement les tarifs pour tenir compte des gains de productivité réalisés,

dans le cadre d"une contractualisation globale ........................................................

133

PROPOSITION 7

- Prothèse de hanche : mettre en place un retour d"information vers les établissements sur les reprises d"interventions en orthop

édie

et une responsabilisation fi nancière dans une deuxième étape ............................ 134

PROPOSITION 8

- Optimiser la rééducation postopératoire ..................................................................134

AMÉLIORER LES PARCOURS DES PERSONNES ÂGÉES

ET LEUR PRISE EN CHARGE

PROPOSITION 9

- Améliorer la prise en charge des personnes âgées en sortie d"hospitalisation ........................................................................ 135

PROPOSITION 10

- Améliorer la prévention et le traitement des plaies chroniques (ulcères de jambe et escarres) par des programmes spécifi ques ....................... 136

PROPOSITION 11

- Établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes poursuivre le moratoire sur le tarif global dans l"attente d"un me illeur

équilibrage de l"allocation des ressources ..............................................................

137

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Propositions de l"Assurance Maladie sur les charges et produits pour l"année 2014 " CNAMTS 5

MOBILISER LES MARGES DE MAN-UVRE

DANS LES DIFFÉRENTS SECTEURS D'OFFRE DE SOINS

PROPOSITION 12

... Ajuster les incitations tarifaires de la chirurgie ambulatoire et mettre en œuvre des seuils minima d"activité pour la chirurg ie ...................... 138

PROPOSITION 13

... Chirurgie : alléger les normes pour la pratique de certains act es .......................139

PROPOSITION 14

... Revoir le prix de la rosuvastatine en cohérence avec l"ensemble de la classe des statines compte tenu du service médical rendu équivalent ou, à défaut, instaurer une procédure d"entente préalable sur cette molécule ...... 140

PROPOSITION 15

... Poursuivre le rapprochement des prix des génériques avec les autre s pays .....141

PROPOSITION 16

... Faire progresser la part des génériques et des prescriptions dans le répertoire ........................................................................ 141

PROPOSITION 17

... Réduire signifi cativement le prix du Lucentis

PROPOSITION 18

... Mieux encadrer la prescription des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) .....143

PROPOSITION 19

... Favoriser l"usage des médicaments biosimilaires ..................................................144

PROPOSITION 20

... Baisser les tarifs sur certains produits de la LPP et se donner les moyens d"éviter le détournement des lignes génériques de la LPP ............. 145

PROPOSITION 21

... Négocier un accord pluriannuel avec les biologistes portant sur les v olumes et les prix afi n de permettre une stabilité de la dépense sur 3 ans ..................... 146

PROPOSITION 22

... Renforcer les actions médicalisées sur les arrêts de travail ...................................146

PROPOSITION 23

... Ouvrir des droits aux indemnités journalières pour les salariés

ayant une petite activité ........................................................................

146

PROPOSITION 24

... Expérimenter la mise en place dans quelques départements volontaires d"une " carte de transport assis » pour les patients

chroniques qui ont des transports itératifs ..............................................................

147

PROPOSITION 25

... Faciliter le recours au véhicule personnel ................................................................148

PROPOSITION 26

... Accompagner les établissements de santé sur la gestion des sorties de patients et simplifi er la mécanique des contrats prévus par la LFSS 2010 ..... 149

PROPOSITION 27

... Mettre en œuvre un programme permettant de développer

l"autonomie des patients insulinodépendants .......................................................

149

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Une analyse médicalisée de l"ONDAM

1. ANALYSE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES D"ASSURANCE MALADIE EN 2011

8

2. LES DYNAMIQUES D"ÉVOLUTION ENTRE 2010 ET 2011 26

3. TYPOLOGIE DE LA POPULATION AYANT RECOURS AU SYSTÈME DE SOINS 31

4. FOCUS SUR LES ÉPISODES HOSPITALIERS PONCTUELS 34

Chapitre 1

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Propositions de l"Assurance Maladie sur les charges et produits pour l"année 2014 " CNAMTS 7 Chapitre 1

Une analyse médicalisée de l"ONDAM

Une approche nouvelle de l"analyse des dépenses de santé L"analyse habituelle de l"ONDAM (Objectif national des dépense s d"assurance maladie) ou de la dépense de santé opère une répartition par natures de dépenses calqu ée sur la structuration de l"offre de soins : soins

hospitaliers, soins de ville, médecins, dentistes, infi rmiers, médicaments... L"analyse présentée dans cette

première partie vise à repositionner la dépense de santé sur sa fi nalité première : la prise en charge de la santé de nos concitoyens et la recherche de la qualité et de l"effi cience du système de soins. L"analyse repose en premier lieu sur une meilleure connaissance par g rand type de pathologie et de besoin de soins : combien de personnes sont prises en charge pour cancers, maladie s cardiovasculaires graves, maladies neurodégénératives, etc., et quels sont les coûts correspond ants ? Quels sont les problèmes de santé dont les enjeux sont les plus importants en termes de nombre de personnes con cernées et de coût ? Combien de personnes ont recours au système de soins pour des épisodes ponctu els, des opérations de chirurgie, des soins ambulatoires courants ? La croissance des dépenses est-elle lié e au nombre de personnes traitées ou à des évolutions des coûts de traitement ? Quelle part est liée à des facteurs démographiques ?

En donnant une visibilité sur ce à quoi sont utilisées in fi ne les ressources, cet éclairage contribue à mieux

articuler le débat sur les moyens et celui sur les fi nalités du système de soins et les objectifs de santé publique.

Il est rendu possible par l"amélioration récente des système s d"information de l"Assurance Maladie et leur enrichissement progressif par des données médicales (diagnostics pour les patients en affection de longue durée, diagnostics des séjours hospitaliers, médicaments traceu rs de certaines affectionsƒ). Pour chaque pathologie ou processus de soins, l"analyse peut être approfondie en identifi ant les soins fournis par chaque type d'offreur, afi n d"optimiser l"intervention des différents segments de l"of fre, de mettre en évidence les différences de pratique et de coût, ainsi que, ult érieurement, les corrélations avec les résultats de santé. Cette analyse médicalisée des dépenses permet des analyses plus fi nes, notamment l"examen des processus de soins relatifs à certaines pathologies, pour rechercher les voies d"une amélioration des résultats de santé aussi bien que d"une optimisation des ressources. Ces processus de so ins feront l"objet des développements ultérieurs du présent rapport.

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8 CNAMTS " Propositions de l"Assurance Maladie sur les charges et produits pour l"année 2014Chapitre 1

Une analyse médicalisée de l"ONDAM

1. Analyse médicalisée des dépenses d"assurance maladie en 2011

Appréhender la nature et l"ampleur des problèmes de santé qu i s"adressent au système de soins constitue un élément de connaissance essentiel pour asseoir une stratégie de santé. L"analyse menée ici à partir des données de remboursement de s soins permet de cartographier les dépenses d"assurance maladie en fonction des pathologies prises en charge et d"analyser les problèmes de santé sous-jacents et les enjeux épidémiologiques, ainsi que la répartition des prises en charge en fonction des différents secteurs d"offre de soins.

1.1 LA RÉPARTITION MÉDICALISÉE DES DÉPENSES DE L"ONDAM

Hors établissements médico-sociaux et hors certains fonds et dotat ions forfaitaires 1 , les dépenses d"assurance maladie, pour l"ensemble des régimes, se sont él evées en 2011 à 146 milliards d"euros. Ces dépenses se répartissent par grands groupes de pathologies de la manière suivante 2

Figure 1

- Montant des dépenses remboursées par pathologie - 2011 Tous postes de dépenses confondus - en milliards d"euros Champ : Régime général extrapolé tous régimes

Source : CNAMTS

Au sein des

pathologies cardiovasculaires, qui représentent 10 % des dépenses totales, soit

14,7 milliards deuros

, deux pathologies dominent en termes de coût : la maladie coronaire (qu"elle soit aiguë - infarctus du myocarde - ou chronique) et l"accide nt vasculaire cérébral (AVC aigu ou séquelles

d"AVC), qui représentent ensemble 55 % du total. L"insuffi sance cardiaque et les troubles du rythme

viennent ensuite avec 13-14 % (“ gure 2). 1 Le champ couvert par les dépenses réparties dans la cartographie equotesdbs_dbs30.pdfusesText_36

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