[PDF] Syndrome de la pince aorto-mésentérique (Superior mesenteric

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GENERAL SURGERY |CASE REPORT

Syndrome de la pince aorto-mésentérique (Superior mesenteric artery syndrome)

Saad Slaiki

,1,Hic hamEl Bouhad douti,Ouadii Mouaqit ,El Bac hirBenjelloun ,Khalid Ait T alebandAbdelmalek Ousad den

Service de Chirurgie Viscérale, CHU Hassan II, Faculté de Médecine, USMBA, Fès Maroc, Morocco.ABSTRACTSuperior mesenteric artery syndrom is a rare entity, triggered by the compression of the third portion of the

duodenum between the superior mesenteric artery and the aorta. It"s manifested by an acute or chronic high occlusion.

Abdominal CT scan is a powerful test for diagnosis. The first line treatment is medical and surgical if the first one fails.

Through 3 observation and a review of literature we try to raise the epidemiological, clinical and therapeutic aspects of

this entity.

Résumé

Le syndrome de la pince aorto mésentérique est une entité rare correspondant à la compression extrinsèque

de la troisième portion du duodénum par l"artère mésentérique supérieure et l"aorte. Il se manifeste par un tableau

d"occlusion haute aigue ou chronique. Le scanner abdominal est un examen performant pour poser le diagnostic. Le

traitement de première intention est médical puis chirurgical si échec du premier. A travers 3 observations et une revue

de la littérature nous essayons de soulever les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de cette entité.

Mots clés:syndrome de la pince mésentérique, occlusion digestive, artère mésentérique supérieur

KEYWORDSmesenteric artery syndrome, digestive occlusion, superior mesenteric artery

Introduction

Le syndrome de la pince aorto mésentérique (SPAM) ou syn- drome de Wilkie est défini par la compression extrinsèque de la troisième portion du duodénum par l"artère mésentérique supérieure et l"aorte entre lesquelles elle passe [1]. La symp- tomatologie résultant de cette obstruction duodénale est celle d"une occlusion haute [2]. Le traitement est d"abord médical, mais en cas d"échec la chirurgie s"impose [2].

Cas clinique

Observation 1

Un patient âgé de 25 ans, suivi pour reflux gastrooesophagien

sous traitement, présente des vomissements, avec amaigrisse-Copyright © 2020 by the Bulgarian Association of Young Surgeons

First Received: January 10, 2020

Accepted: January 27, 2020

Manuscript Associate Editor: Ivan Inkov (BG)

1 SAAD SLAIKI, service de chirurgie viscérale, CHU Hassan II, Faculté de Médecine, USMBA, Fès Maroc, email: saad.slaiki@hotmail.com ment non chiffré. L"examen clinique trouve un abdomen sou- ple, des plis cutanés témoignant d"une déshydratation, et un clapotage en région épigastrique. La biologie montre une urémie : 1,02 g/l, une créatininémie : 24 mg/l, et une natrémie à 135 mmol/l. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale puis la tomod- ensitométrie (TDM) abdominale avec reconstruction vasculaire ont permis de poser le diagnostic de SPAM, l"angulation ente l"artère mésentérique supérieur (AMS) et l"aorte étant calculée à 16.9°, avec une importante distension gastrique et duodénale (Figure 1 et Figure 2). Un traitement médical a d"abord été en- trepris par mise en place d"une sonde nasogastrique et apport hydroelectrolytique par voie parentérale. Après trois jours de traitement, il n"y a pas eu d"amélioration clinique ou biologique notables, Ladécisiond"opérerlemaladeaétéprise. Legestechirurgical ayant consisté en la réalisation d"un mésentère commun par laparotomie avec des suites post opératoires marquées par la persistance des vomissements. Le patient fut réopéré 15 jours plus tard et a bénéficié d"une anastomose gastro jéjunale (AGJ), l"évolution après réintervention fut marquée par l"amélioration de la fonction rénale, et de l"ionogramme sanguin, le transit a été repris au troisième jour postopératoire et l"alimentation orale a été autorisée à J5. Aucune complication n"a été notée avec un Saad Slaikiet al./ International Journal of Medical Reviews and Case Reports (2020) 4(6):86-89 recul de 6 mois. Observation 2Un patient âgé de 31 ans sans antécédent pathologiques notables, présentait depuis 18 mois des épigastralgies permanentes à type de pesanteurs aggravées par la prise alimentaire et soulagées par les vomissements post prandiaux tardifs non provoqués, évoluant dans un contexte d"altération de l"état général. Son examen clinique notait un clapotage à jeun, un pli cutané de déshydratation, sans empâtement ni masse abdominale et un examen somatique sans anomalies. Le bilan biologique de retentissement n"a pas révélé de trou- bles ioniques. L"endoscopie digestive haute a mis en évidence une gastrite antro-fundique érythémateuse avec dilatation des premier (D1), deuxième duodénum (D2) et une sténose régulière infranchissable biopsiée du troisième duodenum (D3). Les biop- sies ont montré une duodénite non spécifique et une gastrite chronique non spécifique. Devant ce tableau clinique, un scanner abdominal avec injec- tion de produit de contraste a été réalisé, retrouvant une sténose de D3 avec un espace aorto-mésentérique mesuré à 5.6mm en rapport avec un SPAM (Figure 3). La prise en charge a con- sisté en un traitement médical à base de traitement postural en décubitus latéral gauche et de renutrition par voie orale puis parentérale pendant 6 jours. En raison de la non-amélioration sous traitement médical, une dérivation chirurgicale (AGJ) a été réalisée. L"alimentation a été reprise à J4 du postopératoire. Le patient est sorti à J6 avec des suites postopératoires simples. Aucune complication n"a été notée avec un recul de 6 mois.

Observation 3

Un patient de 45 ans, sans antécédent particulier, était admis à l"hôpital pour des épigastralgies évoluant depuis cinq mois, compliquées de vomissements alimentaires, survenant préféren- tiellement le matin au lever. Le patient était en assez bon état général, sans signe de déshydratation. L"examen de l"abdomen trouvait un clapotage à jeun. La fibroscopie montrait un ulcère bulbaire avec sténose duodénale au niveau de D3. Les biop- sies gastriques concluaient à une gastrite chronique atrophique modérée avec présence d"Helico-bacter pylori, pour lequel un traitement d"éradication a été mis en place. La TDM a permis de poser le diagnostic du SPAM. Une in- tervention chirurgicale a été décidée avec à l"exploration une compression évidente de D3 par la pince mésentérique. Le geste a consisté en une anastomose gastro jéjunale. Les suites post opératoires immédiate étaient simples. L"évolution après 2 mois a été marquée par une occlusion sur bride confirmée à la TDM abdominale et résolue par traitement médical. L"évolution à long terme était satisfaisante.

Discussion

Le SPAM a été rapporté pour la première fois par Rokitanski en 1861 [1]. Et c"est Wilkie qui en décrit la physiopathologie et le traitement à partir d"une série de 64 patients en 1927 [1]. Il a reçu de nombreuses appellations au fil des années [3] : syn- drome de la pince mésentérique, syndrome de Wilkie, syndrome de l"artère mésentérique supérieure, syndrome de compression artério mésentérique duodénale. Il s"agit d"une entité rare, survenant préférentiellement chez des patients jeunes âgés de 17 à 39 ans de sexe féminin [3, 4]. Sa

prévalence est de 0,013% à 0,78% [3],Saad Slaikiet al./ International Journal of Medical Reviews and Case Reports (2020) 4(6):86-89

Sa physiopathologie est liée à un espace aorto-mésentérique réduit, inférieur à 8 mm à la hauteur de D3 associé à un angle aorto-mésentérique ainsi devenu inférieur à 20° [6]. Certains facteurs favorisant sont le plus souvent retrouvés: un amaigrissement rapide, une hyperlordose rachidienne, la correction d"une scoliose, des anomalies anatomiques (brièveté du ligament de Treitz, origine base de l"artère mésentérique supérieure sur l"aorte), une maladie de système (sclérodermie), une intervention sur l"aorte, une infirmité motrice cérébrale et récemment un facteur génétique a été incriminé après la descrip- tion d"un syndrome de la pince mésentérique chez les membres de la même famille[4,5]. Nos deux premiers patients avaient un amaigrissement rapide précédant leur symptomatologie. Parfois, aucune cause évidente n"est retrouvée comme ce fut le cas pour notre 3eme patient. L"expression clinique du syndrome de la pince mésen- térique peut revêtir deux formes [4]. La forme chronique est la forme la plus fréquente (90% des cas) : le malade se plaint de troubles non spécifiques et intermittents, d"épigastralgies, de vomissements bilieux dont la principale caractéristique l"aggravation en décubitus dorsal et la disparition en décubitus latéral gauche et en position assise. Ce fut le cas pour nos trois patients. La forme aiguë réalise une occlusion haute sévère, avec di- latation aiguë de l"estomac, pouvant engager le pronostic vi- tal [4] Le diagnostic est basé sur l"angio-scanner qui peut être couplé ou non à une ingestion d"eau (ou de produit de con- traste iodé). Il montre une dilatation localisée intéressant les seg- ments gastrique et duodénaux situés en amont de la pince aorto- mésentérique. Il permet de mesurer avec précision l"espace et l"angle aorto-mésenterique [7]. Chez tous nos patients, le diagnostic a pu être obtenu par la TDM abdominale. Le tran- sit gastroduodénal peut montrer des signes indirects comme une dilatation duodénale avec arrêt linéaire du produit de con- traste au niveau de D3. L"échographie abdominale permet de mesurer la distance aortomésentérique mais la présence d"un iléus associé constitue une limite à cet examen [8]. Le traite- ment du SPAM est d"abord médical, et consiste en la mise en place d"une sonde nasogastrique pour décomprimer l"estomac et le duodénum, mettre le patient en position latérale gauche, et surtout compenser les désordres hydro électrolytiques et instau- rer une alimentation hypercalorique double, entérale par une sonde naso-jéjunale et parentérale [2-9]. Le succès dans ce cas avoisine les 72% mais avec des récidives de l"ordre de 30% [10]. Pour nos 3 patients le traitement médical était un échec expliqué en partie par la non utilisation d"une alimentation par sonde naso jéjunale. Le recours à un traitement chirurgical ne doit être envisagé qu"après échec du traitement médical [1, 11]. Il est considéré comme nécessaire dans 75% des cas pour certains auteurs [8]. Plusieurs techniques ont été proposées. L"intervention de Strong qui consiste en l"abaissement de D4 après section du ligament de Treitz était proposés chez l"enfant mais comportant un taux de récidive de 20% [11]. La dérotation intestinale avec création d"un mésentère commun est une technique attirante mais avec un risque non négligeable d"occlusion postopératoire sur bride [4]. L"anastomose duodénojéjunale ou gastrojéjunale reste alors l"intervention de choix chez l"adulte. [12]

Conclusion

Le syndrome de la pince mésentérique est une entité rare, parfois méconnue. Le scanner abdominal injecté est un examen simple et per- formant pour en faire le diagnostic. Le traitement de première intention est médical. La chirurgie n"est à envisager qu"en cas d"échec du traitement médical.

Déclaration de liens d"intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d"intérêts.

Références

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8.H. Seddik, S. Ouahou, F. Rouibaa, M.T. Tajdine et A. Benki-

rane. Syndrome de la pince aorto-mésentérique. Rev Med

Brux - 2012

9. Karren Frederick Merrill. Superior Mesenteric Artery

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First: 4 September 2012.http://emedicine.medscape.com/ 10. Shin MS, Kim JY. Optimal Duration of Medical Treatment in Superior Mesenteric Artery Syndrome in Children. J

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