[PDF] ANESTÉSICOS GENERALES que se utilizan para la

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CAPÍTULO

13

ANESTÉSICOS GENERALES

Alex S. Evers, C. Michael Crowder y Jeffrey R. Balser Los anestésicos generales deprimen el sistema nervioso cen- tral a un grado sufi ciente que permite la realización de in- tervenciones quirúrgicas u otros procedimientos nocivos o desagradables. No en vano, los anestésicos generales tienen índices terapéuticos muy bajos y, por tanto, son sustancias peligrosas que requieren sumo cuidado en su administración. Mientras todos los anestésicos generales producen un esta- do anestésico relativamente similar, los medicamentos son bastante diferentes en cuanto a sus efectos adversos en otros órganos. La selección de fármacos específi cos y sus vías de administración para originar anestesia general se basan en sus propiedades farmacocinéticas y en los efectos adversos de varios medicamentos, en el contexto de la edad individual del paciente, fi siopatología y fármacos utilizados. Los anes- tesistas también utilizan sedantes (véase cap. 16), agentes de bloqueo neuromuscular (véase cap. 9) y anestésicos locales (véase cap. 14), según lo exija cada situación. Antes de describir las características generales de la anes- tesia, los principios en que se basan sus acciones intrínsecas y las propiedades específi cas de los anestésicos por inhalación e intravenosos así como los aspectos prácticos de su uso, con- vendría recordar el tiempo (no muy lejano) en que no existía la anestesia quirúrgica y cómo nació esta especialidad en el año de 1846. Perspectivas históricas. Crawford Long, un médico de las zonas rurales de Georgia, fue el primero en utilizar la anes- tesia por éter en 1842, pero sólo con la primera demostra- ción pública en 1846 por William T.G. Morton, dentista y estudiante de medicina de Boston, la anestesia general pudo lograr aceptación mundial y desencadenó una revolución en la atención médica. La sala de operaciones, conocida como la "cúpula de éter" en que Gilbert Abbott fue sometido a una operación estando inconsciente, en el Massachusetts General Hospital sigue siendo un sitio que recuerda esa fecha. El éter, aunque ya no se le utiliza actualmente, constituyó el "pri- mer" anestésico ideal. En lo que se refi ere a su estructura química, se puede elaborar con facilidad en forma pura y es relativamente atóxico para órganos vitales. A temperatu- ra ambiente es líquido, pero fácilmente emite vapores y es sencilla su administración. A diferencia del óxido nitroso, el éter es potente, de tal modo que puede originar anestesia sin diluir el oxígeno en el aire ambiente a niveles hipóxicos. Por último, dicho anestésico no deteriora de modo importante las funciones respiratoria ni circulatoria, lo que era crucial en una época en que los conocimientos sobre la fi siología humana y las capacidades técnicas no permitían contar con respiración y con circulación asistidas. El cloroformo fue el siguiente anestésico de uso amplio. Introduci- do por el obstetra escocés James Simpson en 1847, tuvo enorme acep- tación, tal vez porque su olor es más agradable que el del éter. Salvo tal característica y el hecho de no ser infl amable, tiene pocas ventajas su utilización; es un producto hepatotóxico y depresor profundo de la función cardiovascular. A pesar de la incidencia relativamente grande de fallecimientos, durante la operación y después de efectuada, vinculados con el uso del cloroformo, se le recomendó sobre todo en Gran Bretaña, hace unos 100 años. Estando en una función teatral, Horace Wells, dentista, observó que, mientras estaba bajo la infl uencia del óxido nitroso, uno de los parti- cipantes al lesionarse no sintió dolor. Al día siguiente, Wells, mientras inhalaba óxido nitroso, pudo soportar sin dolor que un colega le extra- jera un diente. Poco después en 1845, Wells intentó demostrar su des- cubrimiento en el Massachusetts General Hospital en Boston. Por des- gracia, el paciente se quejó durante la operación y se consideró que la demostración había sido un fracaso y se retomó el uso del óxido nitroso en 1863 en que Gardner Q. Colton, un empresario y gente de teatro, así como un médico con preparación parcial, reintrodujo dicho fármaco en la práctica odontológica y quirúrgica de Norteamérica. En 1868, Edmond Andrews, un cirujano de Chicago, describió la administración conjunta de óxido nítrico y oxígeno y poco después se pudo contar con ambos gases envasados en cilindros de acero, lo cual amplió enormemente su uso práctico. En 1929 se descubrieron casualmente las propiedades anestésicas del ciclopropano, año en que los químicos analizaban el propileno en busca de impurezas de dicho isómero. Después de investigaciones ex- tensas en seres humanos en la University of Wisconsin, se introdujo el anestésico en la práctica; es probable que haya sido el producto más utilizado en la anestesia general en los 30 años siguientes. Sin embargo, es un producto infl amable e incluso explosivo, y con el uso cada vez mayor de equipo electrónico y electrocauterios, se advirtió la necesidad de contar con un anestésico inocuo que no se infl amara. Los intentos por parte del British Research Council y de químicos de Imperial Che- mical Industries fueron compensados con la obtención de halotano, un anestésico no infl amable utilizado por primera vez en seres humanos en 341

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1956 y que rápidamente tuvo gran aceptación. Muchos de los nuevos

agentes, que son alcanos y éteres halogenados, fueron obtenidos sobre el modelo del halotano. A pesar de que desde el comienzo del siglo XX los médicos se perca- taron de la conveniencia de contar con un anestésico intravenoso, eran escasos dichos productos e insatisfactorios. La situación cambió de ma- nera impresionante en 1935 en que Lundy demostró la utilidad clínica del tiopental, un barbitúrico de acción rápida. Se pensó originalmente que era útil como agente único, pero las dosis necesarias originaron de- presión profunda de los aparatos circulatorio y respiratorio y del sistema nervioso. Sin embargo, el tiopental y otros anestésicos intravenosos se han vuelto los agentes más usados para inducir la anestesia general.

PRINCIPIOS GENERALES

A diferencia de la práctica en las demás ramas de la medicina, la anestesia no tiene objetivos terapéuticos ni diagnósticos. Las excepciones a la norma, como serían utilizar halotano para tratar el estado asmático y anestésicos locales epidurales que combaten la angina rebelde, no desdicen el enunciado anterior, que ha permeado la preparación y la práctica de la especialidad. Por tal motivo, la administración de un anesté- sico general y también la creación de nuevos agentes y téc- nicas de monitoreo fi siológico han perseguido tres objetivos generales:

1. Llevar al mínimo el posible efecto directo nocivo y los

efectos indirectos de los anestésicos y las técnicas en la especialidad.

2. Conservar la homeostasia fi siológica durante métodos

quirúrgicos en que puede haber graves pérdidas de sangre, isquemia tisular, reanudación del riego del tejido isquémi- co, desplazamiento de líquidos, exposición a un entorno frío y defi ciencias de la coagulación.

3. Mejorar los resultados posoperatorios por la selección de

técnicas que bloquean o corrigen componentes de la res- puesta al estrés quirúrgico que puede originar secuelas a corto o largo plazo (Mangano et al., 1996; Balser et al.,

1998).

Efectos hemodinámicos de la anestesia general. El efec- to fi siológico más importante de la inducción de la anestesia, que surge con la mayor parte de los agentes intravenosos y por inhalación, es una merma en la tensión arterial general. Entre sus causas están vasodilatación directa, depresión del miocardio, o ambos factores, disminución del control de ba- rorreceptores y un decremento generalizado del tono simpá- tico central (Sellgren et al., 1990). Hay variabilidad de los agentes en la magnitud de sus efectos específi cos (véase más adelante en este capítulo), pero en todos los casos la respues- ta hipotensora es intensifi cada por la disminución volumétri- ca primaria o alguna disfunción del miocardio, preexistente. Es importante usar con cautela en personas traumatizadas incluso anestésicos que muestran mínimas tendencias hipo- tensoras en situaciones normales (como etomidato y ketamina), pues en ellas la disminución de volumen intravascular es compensada por una descarga simpática intensa. En indivi- duos supuestamente sensibles a los efectos hemodinámicos de los anestésicos, se utilizarán dosis de anestésico menores de lo normal. Efectos de la anestesia general en las vías respiratorias. La conservación del libre tránsito de aire es esencial después de inducir la anestesia porque casi todos los anestésicos ge- nerales disminuyen o eliminan el impulso ventilatorio y los refl ejos que conservan el libre tránsito por las vías respirato- rias. Por tal razón, se necesitará que la ventilación sea asistida o controlada como mínimo, durante algún lapso en la opera- ción. El sujeto pierde el refl ejo nauseoso y disminuye el estí- mulo para la tos. También disminuye el tono del esfínter eso- fágico inferior y puede surgir regurgitación pasiva y activa. La intubación endotraqueal fue introducida por Kuhn en los comienzos del decenio de 1900 y ha sido una de las razones importantes de la reducción del número de fallecimientos por broncoaspiración durante la anestesia general. La relajación muscular es útil durante la inducción de la anestesia general, pues facilita la colocación de cánulas o sondas y entre otras la práctica de intubación endotraqueal. Los agentes de blo- queo neuromuscular por lo común se utilizan para lograr la relajación mencionada (véase cap. 9), y para reducir el riesgo de tos o arcadas durante la instrumentación asistida por la- ringoscopio de las vías respiratorias y con ello disminuir el peligro de broncoaspiración antes de la colocación fi rme de una sonda endotraqueal. Otras posibilidades en vez de la son- da recién mencionada incluyen una mascarilla facial y otra laríngea, y una mascarilla infl able colocada en la bucofaringe que forme un sello alrededor de la glotis. La selección del tubo o cánula se basa en el tipo de procedimiento y en las características de cada paciente. Hipotermia. Por lo general, los pacientes terminan por mostrar hipotermia (temperatura corporal ?36?C) duran- te la operación. Las razones de la hipotermia incluyen baja temperatura ambiente, cavidades corporales al descubierto, soluciones intravenosas frías, alteración del control termorre- gulador y disminución del metabolismo. Los anestésicos ge- nerales aminoran el "nivel preestablecido" (análogo a la ac- ción de un termostato) de la temperatura central, en el cual se activa la vasoconstricción termorreguladora para defender al organismo de la pérdida calórica. Además, la vasodilatación generada por los anestésicos generales y regionales supera a la vasoconstricción periférica crioinducida y con ello se re- distribuye calor del compartimiento central al periférico en el organismo, y así disminuye la temperatura central (Sessler,

2000). La anestesia general disminuye en promedio 30% el

metabolismo y el consumo total de oxígeno por el cuerpo, y también aminora la generación de calor. Incluso disminuciones pequeñas de la temperatura cor- poral pueden hacer que aumenten las complicaciones peri- operatorias que incluyen las de tipo cardiovascular (Frank et al., 1997), infecciones en las heridas (Kurz et al., 1996) y se altera la coagulación. Uno de los objetivos importantes de la atención en anestesia es evitar la hipotermia, y entre

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Capítulo 13 / Anestésicos generales 343

las modalidades para conservar la normotermia están utilizar soluciones intravenosas a la temperatura corporal, intercam- biadores térmicos en el circuito de anestesia, cubiertas con aire tibio forzado y nueva tecnología que incluye vestimentas con "colchón" de agua y un control de retroalimentación por microprocesador hasta un "nivel preestablecido" de la tem- peratura central. Náuseas y vómito. Las dos complicaciones mencionadas en el posoperatorio siguen constituyendo problemas graves después de la anestesia general y provienen de la acción del anestésico en la zona de quimiorreceptores (gatillo) y el cen- tro del vómito en el tallo encefálico, situación regulada por serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT), histamina, acetilco- lina y dopamina. El ondansetrón, antagonista del receptor de 5-HT 3 (véase cap. 37), es muy efi caz para suprimir las náu- seas y el vómito. Entre otros fármacos de uso frecuente están droperidol, metoclopramida, dexametasona y no usar óxido nitroso (N 2 O). El uso de propofol como agente de inducción y de cetorolaco, antiinfl amatorio no esteroide como sustituti- vo de opioides, puede disminuir la incidencia y la intensidad de las náuseas y los vómitos en el posoperatorio. Otros fenómenos al recuperar la conciencia y después de la operación. Los cambios fi siológicos que surgen al re- cuperar la conciencia el sujeto después de anestesia general pueden ser profundos. La hipertensión y la taquicardia son frecuentes conforme el sistema nervioso simpático recupera su tono y es activado por el dolor. La isquemia del miocardio puede surgir o empeorarse extraordinariamente al recuperar la conciencia la persona con alguna arteriopatía coronaria. En

5 a 30% de los pacientes hay una fase de excitación al recu-

perar la conciencia que se caracteriza por taquicardia, inquie- tud, llanto y gemidos, movimientos desordenados y diversos signos neurológicos. A menudo se observan escalofríos des- pués de la anestesia, al descender la temperatura central. Una dosis pequeña de meperidina (12.5 mg) disminuye la tempe- ratura del centro que desencadena los escalofríos y detiene de manera efi caz dicha actividad. La incidencia de todos estos fenómenos con la recuperación de la conciencia aminora en grado importante cuando se utilizan opioides como parte del régimen transoperatorio. Después de la operación puede surgir obstrucción de vías respiratorias porque los efectos residuales del anestésico si- guen disminuyendo de modo parcial la conciencia y los refl e- jos (sobre todo en individuos que normalmente roncan o tienen apnea durante el sueño). Los esfuerzos inspiratorios potentes contra la glotis cerrada pueden originar edema pulmonar por presión negativa. La función pulmonar disminuye en el pos- operatorio después de todos los tipos de anestesia y cirugía y a veces aparece hipoxemia. La hipertensión puede ser intensísi- ma y obligar a menudo al uso de terapia intensiva. El control del dolor (analgesia) puede complicarse en el posoperatorio inmediato. La supresión respiratoria que surge con los opioides puede ser un problema en personas recién operadas que aún tienen un efecto residual notable del anes- tésico. El individuo alternadamente puede gritar por dolor intensísimo y quedar profundamente somnoliento, con obs- trucción de vías respiratorias en cuestión de segundos. El antiinfl amatorio no esteroide cetorolaco (30 a 60 mg por vía intravenosa) suele ser efi caz, y la obtención de inhibidores de ciclooxigenasa-2 inyectables (véase cap. 26) es un hecho promisorio para obtener analgesia sin depresión respiratoria. Además, las técnicas anestésicas regionales constituyen una parte importante de la estrategia multimodal perioperatoria, en que se utiliza infi ltración de la herida con un anestésico local; bloqueos epidural, raquídeo y de plexos y uso de an- tiinfl amatorios no esteroides, opioides, agonistas de recepto- res adrenérgicos 2 y antagonistas de receptores de N-metil- D-aspartato (NMDA). La administración de analgésicos por vía intravenosa y epidural controlada por el propio paciente se vale de pequeñas bombas computadorizadas activadas "sobre demanda" pero programadas dentro de límites de seguridad, para evitar sobredosifi caciones. Los agentes utilizados en esa modalidad son opioides (a menudo morfi na) por vía intrave- nosa, y opioides, anestésicos locales, o ambos fármacos, por vía epidural. Las técnicas mencionadas han revolucionado el tratamiento del dolor en el posoperatorio, se pueden utilizar durante horas o días y permiten la ambulación y una mejor función intestinal, para cuando se emprenda el consumo de analgésicos ingeribles.

ACCIONES Y MECANISMOS

DE LOS ANESTÉSICOS GENERALES

El estado anestésico

Los anestésicos generales son un grupo de sustancias estruc- turalmente diferentes que producen un punto fi nal común, un estado del comportamiento llamado anestesia general. En el sentido más amplio, la anestesia general puede defi nirse como una depresión global pero reversible de las funciones del sis- tema nervioso central (SNC), lo cual resulta en la pérdida de reacción y percepción de todo estímulo externo. Mientras esta defi nición es atrayente por su simplicidad, es inútil por dos razones: primero, es inadecuada porque la anestesia no constituye sólo un estado de desaferentación; por ejemplo, la amnesia es un aspecto importante del estado anestésico. Segundo, no todos los anestésicos generales producen los mismos modelos de desaferentación. Los barbitúricos, por ejemplo, son muy efi caces al generar amnesia y pérdida de conocimiento, pero no sirven como analgésicos. Una manera alternativa de defi nir el estado anestésico es considerarlo como conjunto de cambios en los "componen- tes" del comportamiento o percepción. Los componentes del estado anestésico incluyen amnesia, inmovilidad en respues- ta a la estimulación nociceptiva, atenuación de las reaccio- nes autónomas a la estimulación nociceptiva, analgesia y estado de inconsciencia. Es importante recordar que el uso de los anestésicos generales es de utilidad sólo en la medida en que facilitan la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos que inducen dolor. La ejecución de métodos quirúrgicos requiere de un paciente inmóvil que no

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344 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central

tenga respuesta autónoma excesiva en la operación (presión arterial, frecuencia cardíaca) y que tenga amnesia para el pro- cedimiento. Por tanto, los componentes esenciales del estado anestésico comprenden inmovilización, amnesia y atenua- ción de la respuesta autónoma a la estimulación nociceptiva. Sin duda, si la anestesia produce amnesia profunda, quizá sea difícil, en principio, valorar si también origina analgesia o estado de inconsciencia.

Medición de la potencia anestésica

La característica esencial que debe poseer un anestésico ge- neral es lograr la inmovilización del enfermo; por tal razón, la potencia de los agentes de tipo general suele medirse al cuan- tifi car la concentración de dicho fármaco que evita el movi- miento en reacción a estímulos operatorios. En el caso de los anestésicos por inhalación, la potencia se mide en unidades MAC, es decir, cada unidad es la concentración alveolar mí- nima (minimum alveolar concentration) que impide el movi- miento en reacción a estimulación quirúrgica en la mitad de los sujetos. La utilidad de usar MAC como índice de medi- ción reside en que: 1) facilita valorar de manera continua las concentraciones alveolares por medición de la concentración del anestésico en la fase televentilatoria, por medio de espec- troscopia de infrarrojo o espectrometría de masas; 2) permite contar con una correlación directa de la concentración libre del anestésico en su sitio o sitios de acción en SNC; 3) es un punto fi nal simple de medir que traduce un objetivo clínico importante. Otros puntos fi nales, aparte de la inmovilización, pueden utilizarse también para medir la potencia anestésica. Por ejemplo, la capacidad de responder a órdenes verbales (MAC despierto ) (Stoelting et al., 1970) y la capacidad para re- cordar (Dwyer et al., 1992) también se han vinculado con la concentración anestésica alveolar. Es interesante notar que tanto la respuesta verbal como el recuerdo están suprimidos a una fracción de MAC. Además, la razón de la concentración anestésica requerida para producir amnesia e inmovilidad varía de modo signifi cativo entre los diferentes anestésicos por inhalación (óxido nitroso en contraposición con isofl ura- no) (cuadro 13-1), lo cual sugiere que los anestésicos pueden originar estos puntos fi nales del comportamiento a través de diferentes mecanismos celulares y moleculares. La potencia de los anestésicos intravenosos es de alguna manera más di- fícil de medir porque no hay método alguno disponible para medir la concentración anestésica de sangre o plasma de ma- nera continua y porque la concentración libre del fármaco en su sitio de acción no puede conocerse. Generalmente, la potencia de los medicamentos intravenosos es defi nida como la concentración libre en plasma (en equilibrio) que induce ausencia de respuesta a la incisión quirúrgica (u otros puntos terminales) en 50% de los sujetos.

Mecanismos de la anestesia

Los mecanismos moleculares por los cuales los anestésicos generales originan sus efectos han permanecido como uno de los grandes misterios de la farmacología. Durante casi todo el siglo XX, la teoría consistió en que todos los anesté- sicos actuaban por un mecanismo común (la teoría unitaria de la anestesia). La teoría unitaria prevaleciente era que la anestesia es producida por una alteración de las propieda- des físicas de las membranas celulares. Este pensamiento se basó mayormente en observaciones acerca de que la poten- cia anestésica de un gas se correlacionaba con su solubilidad en aceite de oliva. Esta correlación, referida como la regla Meyer-Overton, infería que la bicapa lípida de la membrana era el blanco probable de la acción anestésica. Se han identi- fi cado claras excepciones a la regla Meyer-Overton (Koblin

Cuadro 13-1

Propiedades de los anestésicos por inhalación EC 50

PARA PRESIÓN

SU PRE SI ÓN DE VAPOR RECUPERADO

MAC* MAC

DESPIERTO

DE MEMORIA (mmHg) Sangre/ Encéfa lo/ Grasa/ COMO AN ESTÉSICO (vol %) (vol %) (vol %) a 20°C) Gas Sangre San gre METABOLITOS (%)

Halotano - 243 2.9 51

Isoflurano 0.24 250 2.6 45

Enflurano - 175 1.4 36

Sevoflurano - 160 1.7 48

Desflurano - 664 1.3 27

Óxido nitroso 52.5 Gas 1.1 2.3

Xenón - Gas - -

*Los valores de MAC (concentración alveolar mínima) se expresan en porcentaje de volumen, es decir, el porcentaje de la atmósfera que posee al anestésico.

La cifra mayor de 100% indica que se necesitarán situaciones hiperbáricas. MAC despierto es la concentración en la cual se pierden las respuestas adecuadas a las órdenes. EC 50

es la concentración que origina supresión de la memoria en la mitad de los pacientes. - , No disponible.

COEFICIENTE DE PARTICIÓN A 37°C

0.75 1.2 1.6 2 6 105
71
0.41 0.4 0.4 0.6 2.4 60.0
32.6
2.3 1.4 1.8 0.65 0.45 0.47 0.12 20 0.2 2.4 3 0.02 0.004 0

5/17/07 1:10:46 AM5/17/07 1:10:46 AM

Capítulo 13 / Anestésicos generales 345

et al., 1994). Por ejemplo, se ha demostrado que los anesté- sicos por inhalación e intravenosos tal vez sean enantioselec- tivos en su acción como anestésicos (etomidato, esteroides, isofl urano) (Tomlin et al., 1998; Lysko et al., 1994; Wittmer et al., 1996). El hecho de que los enantiómeros tienen accio- nes únicas con propiedades físicas idénticas indica que otras propiedades, aparte de la liposolubilidad, son importantes para determinar la acción anestésica. Esto ha llevado a pen- sar en la identifi cación de sitios específi cos para la fi jación a proteínas, de anestésicos. Un impedimento para entender los mecanismos de la anestesia ha sido la difi cultad para defi nir a la anestesia con precisión. Un cúmulo importante de investigaciones indica que un anestésico origina componentes diferentes del es- tado anestésico por medio de acciones en diferentes sitios anatómicos del sistema nervioso y que puede originar tales efectos al actuar en diferentes células y moléculas. Además, un número cada vez mayor de datos refuerza la hipótesis de que los anestésicos diferentes originan componentes espe- cífi cos de la anestesia, por medio de acciones en diferentes "efectores" moleculares. Después de obtener tales conoci-quotesdbs_dbs10.pdfusesText_16

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