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Prénom :
ANAMNÈSE DE DÉPART Provoquer / Pallier Provoquer (facteurs individuels / environnementaux / interactionnels)
Mesures palliatives :
Qualité / Quantité
Région / Irradiation
Signes / Symptômes
Temps / Intermittence (fréquence,
durée, moment)SIGNES VITAUX
To : ___________ oC Rectale ܆ Buccale ܆
Respiration
: ___________/min Saturation : __________% AA ܆ Avec O2 ________ L/min ܆ Pouls : __________/min Régulier ܆ Irrégulier ܆P. artérielle : __________ / _________
Poids : ______ kg Stable depuis 3 mois : Oui ܆ Non ܆Date : ________ / _________ /_________
Changement de comportements : Récent et soudain ((ч 1 semaine) : Oui ܆ Non ܆ Difficulté respiratoire : Oui ܆܆ Si oui, préciser : Jour ܆ Nuit ܆Toux : Oui ܆ Non ܆
Douleur : Cardiaque (DRS) ܆ Ostéo-articulaire ܆Autres ܆
Signes de problèmes digestifs :
Ex. : reflux, vomissement, touche
estomacOui ܆ Non ܆
Signes de problèmes éliminatoires :
Ex. : constipation / diarrhée
Oui ܆ Non ܆
Isolement social, reste en retrait : Oui ܆ Non ܆Autres signes physiques pertinents :
Ex. : blessure traumatique, chute
Oui ܆ Non ܆
État de conscience : Léthargique StuporeuxAlerte ܆
Hyperalerte ܆ (verval) ܆ (physique) ܆ Comateux ܆ Problème(s) perceptuel(s) : Illusion(s) : Oui ܆ Non ܆Hallucination(s) : Oui ܆ Non ܆
EXAM'Idée(s) délirante(s) Oui ܆ Non ܆
Orientation spatio-temporelle : Oui ܆ Non ܆ Préciser : Temps ܆ Espace ܆ Signes de dépression : Humeur dépressive : Oui ܆ Non ܆ Stades du déclin des facultés cognitives : Stade 5 : ܆Stade 6 : ܆
urinaire et fécale.Stade 7 : ܆
déplacer sans aide, se tenir assis, sourire et soutenir sa tête sans appui. pertinent :Préciser :
EXAMEN DE LA BOUCHE, DES SIGNES DE DÉSHYDRATATION Bouche : Problèmes buccodentaires (rougeur, ulcère, lésions, etc.)Oui ܆ Non ܆
Déshydratation : Langue sèche : Oui ܆ Non ܆Absence de salive : Oui ܆ Non ܆
Turgor sternal : Anormal ܆ Normal ܆
Turgor frontal : Anormal ܆ Normal ܆
Palpation : QID : Souple ܆ Rigide ܆ Douleur ܆ QIG : Souple ܆ Rigide ܆ Douleur ܆ QSD : Souple ܆ Rigide ܆ Douleur ܆ QSG : Souple ܆ Rigide ܆ Douleur ܆ EXAMEN PULMONAIRE (minimum requis : les lobes inférieurs en face postérieure)Auscultation
FACE ANTÉRIEURE : Bronche et lobes supérieurs, lobe moyen et lobes inférieursBruits bronchiques :
Normaux Ronchi Sibilants
A Bronche droite : ܆ ܆ ܆
B Bronche gauche : ܆ ܆ ܆
Murmures vésiculaires
Normaux Diminués Crépitants Sibilants EXAMEN PULMONAIRE (minimum requis : les lobes inférieurs en face postérieure)Auscultation
FACE POSTÉRIEURE : Lobes supérieurs et lobes inférieursMurmures vésiculaires
Normaux Diminués Crépitants Sibilants ව LID : ܆ ܆ ܆ ܆ ශ LIG : ܆ ܆ ܆ ܆EXAMEN DES SEINS ET DE LA MOBILITÉ
Déficit auditif : Non ܆ Oui ܆ Compensé ܆ Non compensé ܆ Déficit visuel : Non ܆ Oui ܆ Compensé ܆ Non compensé ܆Mobilité :
Capable de marcher sur 3 mètres
܆ Sans aide ܆
Mobilité :
(Ex. : chaise roulante)܆ Sans aide ܆
EXAMEN DE LA PEAU
Plaie : ܆ Oui Non ܆
Si oui, préciser et localiser le
site sur le schémaStade : ____________________
G D G DRougeur : ܆ Oui Non ܆
Si oui, préciser et localiser le
site sur le schémaSi oui, préciser et localiser le
site sur le schémaAutres signe
cliniques pertinents :Préciser et localiser le site sur le
schémaAUTRES ÉVALUATIONS JUGÉES PERTINENTES
ANALYSE GLOBALE DE LA SITUATION
Ajustement au PTI : ܆ Oui ܆
Préciser : _____________________________________________________________________________________________________________________________
Signature : _____________________________________________ Date : ___________________________________
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