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Examen clinique infirmier de première ligne pour lévaluation des Examen clinique infirmier de 1re ligne pour évaluation des SCPD Nom :

Prénom :

ANAMNÈSE DE DÉPART Provoquer / Pallier Provoquer (facteurs individuels / environnementaux / interactionnels)

Mesures palliatives :

Qualité / Quantité

Région / Irradiation

Signes / Symptômes

Temps / Intermittence (fréquence,

durée, moment)

SIGNES VITAUX

To : ___________ oC Rectale ܆ Buccale ܆

Respiration

: ___________/min Saturation : __________% AA ܆ Avec O2 ________ L/min ܆ Pouls : __________/min Régulier ܆ Irrégulier ܆

P. artérielle : __________ / _________

Poids : ______ kg Stable depuis 3 mois : Oui ܆ Non ܆

Date : ________ / _________ /_________

Changement de comportements : Récent et soudain ((ч 1 semaine) : Oui ܆ Non ܆ Difficulté respiratoire : Oui ܆܆ Si oui, préciser : Jour ܆ Nuit ܆

Toux : Oui ܆ Non ܆

Douleur : Cardiaque (DRS) ܆ Ostéo-articulaire ܆

Autres ܆

Signes de problèmes digestifs :

Ex. : reflux, vomissement, touche

estomac

Oui ܆ Non ܆

Signes de problèmes éliminatoires :

Ex. : constipation / diarrhée

Oui ܆ Non ܆

Isolement social, reste en retrait : Oui ܆ Non ܆

Autres signes physiques pertinents :

Ex. : blessure traumatique, chute

Oui ܆ Non ܆

État de conscience : Léthargique Stuporeux

Alerte ܆

Hyperalerte ܆ (verval) ܆ (physique) ܆ Comateux ܆ Problème(s) perceptuel(s) : Illusion(s) : Oui ܆ Non ܆

Hallucination(s) : Oui ܆ Non ܆

EXAM'

Idée(s) délirante(s) Oui ܆ Non ܆

Orientation spatio-temporelle : Oui ܆ Non ܆ Préciser : Temps ܆ Espace ܆ Signes de dépression : Humeur dépressive : Oui ܆ Non ܆ Stades du déclin des facultés cognitives : Stade 5 : ܆

Stade 6 : ܆

urinaire et fécale.

Stade 7 : ܆

déplacer sans aide, se tenir assis, sourire et soutenir sa tête sans appui. pertinent :

Préciser :

EXAMEN DE LA BOUCHE, DES SIGNES DE DÉSHYDRATATION Bouche : Problèmes buccodentaires (rougeur, ulcère, lésions, etc.)

Oui ܆ Non ܆

Déshydratation : Langue sèche : Oui ܆ Non ܆

Absence de salive : Oui ܆ Non ܆

Turgor sternal : Anormal ܆ Normal ܆

Turgor frontal : Anormal ܆ Normal ܆

Palpation : QID : Souple ܆ Rigide ܆ Douleur ܆ QIG : Souple ܆ Rigide ܆ Douleur ܆ QSD : Souple ܆ Rigide ܆ Douleur ܆ QSG : Souple ܆ Rigide ܆ Douleur ܆ EXAMEN PULMONAIRE (minimum requis : les lobes inférieurs en face postérieure)

Auscultation

FACE ANTÉRIEURE : Bronche et lobes supérieurs, lobe moyen et lobes inférieurs

Bruits bronchiques :

Normaux Ronchi Sibilants

A Bronche droite : ܆ ܆ ܆

B Bronche gauche : ܆ ܆ ܆

Murmures vésiculaires

Normaux Diminués Crépitants Sibilants EXAMEN PULMONAIRE (minimum requis : les lobes inférieurs en face postérieure)

Auscultation

FACE POSTÉRIEURE : Lobes supérieurs et lobes inférieurs

Murmures vésiculaires

Normaux Diminués Crépitants Sibilants ව LID : ܆ ܆ ܆ ܆ ශ LIG : ܆ ܆ ܆ ܆

EXAMEN DES SEINS ET DE LA MOBILITÉ

Déficit auditif : Non ܆ Oui ܆ Compensé ܆ Non compensé ܆ Déficit visuel : Non ܆ Oui ܆ Compensé ܆ Non compensé ܆

Mobilité :

Capable de marcher sur 3 mètres

܆ Sans aide ܆

Mobilité :

(Ex. : chaise roulante)

܆ Sans aide ܆

EXAMEN DE LA PEAU

Plaie : ܆ Oui Non ܆

Si oui, préciser et localiser le

site sur le schéma

Stade : ____________________

G D G D

Rougeur : ܆ Oui Non ܆

Si oui, préciser et localiser le

site sur le schéma

Si oui, préciser et localiser le

site sur le schéma

Autres signe

cliniques pertinents :

Préciser et localiser le site sur le

schéma

AUTRES ÉVALUATIONS JUGÉES PERTINENTES

ANALYSE GLOBALE DE LA SITUATION

Ajustement au PTI : ܆ Oui ܆

Préciser : _____________________________________________________________________________________________________________________________

Signature : _____________________________________________ Date : ___________________________________

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