[PDF] Traitement non insulinique du diabète de type 2 en 2018

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Traitementnon insuliniquedu

diabètede type 2 en 2018

RadermeckerRégisMD PhD

Professeurde Pharmacologieclinique ULiège

Diabétologie, Nutritionet Maladies métaboliques

CHU de Liège ULiège

Conflits d'intĠrġts

RĠdacteur en Chef de l'Association belge du

diabète

Bureau du BelgianAtherosclerosisSociety

Conférenciers et membre de boardspour de

multiples industries Aucun conflit en rapport avec cette présentation

Diabetic

retinopathy

Rétinopathie

diabétique

Principale cause

de cécité chez les adultes en âge de travailler

Diabetic

nephropathyNéphropathie diabétique

Principale cause

phase terminale

Cardiovascular

disease

StrokeAVC

1.2-à 1.8 fois plus

Diabetic

neuropathy

Neuropathie diabétique

Principale cause non-

des membres inférieurs

Evènements CV

75% des patients

diabétiques meurent Le diabğte de type 2 n'est pas une maladie anodine

Fong DS, et al.Diabetes Care2003; 26 (Suppl. 1):S99S102; Molitch ME, et al.Diabetes Care2003; 26 (Suppl.

1):S94S98; Kannel WB, et al. Am Heart J1990; 120:672676; Gray RP & Yudkin JS. In: Textbook of Diabetes

1997; Mayfield JA, et al.Diabetes Care2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.

Evolution de la prise en charge

Diabète: glycémie supérieure à la normale

ш 126 mgͬdl ă jeun

HGPO: ш 126 mg/dl T 0 min; ш 200 mgͬdl à la 120

èmemin

HbA1c ш 6,5й

Réduire la glycémie

Hygiène de vie

Sulfamides hypoglycémiants

Metformine

Vision gluco-centrique

Evolution de la prise en charge

Réduire les complications => réduction des

complications (microvasculaires> macrovasculaires)

Objectifs

glycémiques stricts voire très stricts MAIS

Pas d'indiǀidualisation du traitement

Réduction des complications macrovasculaires?

Risque pondéral

Risque hypoglycémique

2008

Prise en charge multi-risques

2008

Evolution de la prise en charge

Meilleure compréhension de la physiopathologie

du diabète de type 2

Emergence de

nouvelles cibles thérapeutiques

Glucose

Insuline

I I I

Tissu adipeux

Foie

Pancreas

Muscle

Intestin

Hydrate de

CarboneEstomac

-glucosidase inhibitors

Sulfonyluréeset

meglitinides

Biguanides

Adapted from Kobayashi M. Diabetes ObesMetab1999; 1 S32S40.

Thiazolidinediones

Site d'actiondes médicamentsanti-diabétiques

Biguanides

Incrétines

Gliflozines

Stratégie centrée

Stratégie centrée

+ Coût et autres considérations (poids, hypoglycémies etc)

Stratégie centrée

+ Coût et autres considérations (poids, hypoglycémies etc) + Risque CV!!! 2012
11 InzucchiSE, et al. Diabetes Care January 2015 vol. 38 no. 1140-149 Trulicity n'apas étéétudiéencombinaisonavec de l'insulinebasale.

Monothérapie

Metformine

(ouSU sila metformine n'estpas tolérée)

Bithérapie

Metformine +

SU TZD

DPP-4i

GLP-1 RA

Insuline(le plus souventbasale)

Trithérapie

Metformine +

SU +TZD ouDPP-4i

ouGLP-1 RA ouinsuline

TZD +SU ouDPP-4i

ouGLP-1 RA ouinsuline

DPP-4-i +SU ouTZD

ouinsuline

GLP-1 RA +SU ouTZD

ouinsuline

Insuline+TZD ouDPP-4i

ouGLP-1 RA

Schémasinsuliniques

plus complexes

Metformine +

Insulinebasale+

Insulineprandiale

ou

GLP-1 RA

Alimentation saine, contrôledu poidset augmentation de l'actiǀitĠphysique Intensifier le traitementtousles 3 moisoul'ajusterencasde contrôleglycémique insuffisant(HbA1cш7%)

ADA/EASD 2015:

Recommandations générales de traitement du DT2 12 Recommandations internationales pour le diabète 2017:
Traitements hypoglycémiants dans le diabète de type2 Melanie J. Davies et al. Diabetes Care 2018 Sep; dci180033 Melanie J. Davies et al. Diabetes Care 2018 Sep; dci180033 Melanie J. Davies et al. Diabetes Care 2018 Sep; dci180033 Melanie J. Davies et al. Diabetes Care 2018 Sep; dci180033 Melanie J. Davies et al. Diabetes Care 2018 Sep; dci180033 Melanie J. Davies et al. Diabetes Care 2018 Sep; dci180033

Effect of Rosiglitazone on the Risk of

Myocardial Infarction and Death from

Cardiovascular Causes

Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H.

N Engl J Med

Volume 356(24):2457-2471

June 14, 2007

Les DPP4 inhibiteurs ("Gliptines»)

Incrétinopotentiateurs

Poids: Neutre

Hypoglycémies: Non

Sécurité CV: Neutralité

Tolérance: Bonne

Rein: Adaptation posologie (Trajenta®)

SĠcrĠtion d'insuline de maniğre glucose-dépendante (glucagon)

SAVOR-TIMI 1EXAMINE 2TECOS 3

N 16 500538014735

saxagliptinalogliptinsitagliptin

EstablishedCV disease(%)78100100

Durationof diabetes

(years)

127,211,6

CV medicationat baseline

Statin

Anti-platelet

ACEI/ARB

73,8
81,3
78,5
90
97
82
80
78

HbA1cat baseline (%)8,08,07,2

Definition of primary

endpoint CV death, nfMI, nfstrokeCV death, nfMI, nfstrokeCV death, nfMI, nf stroke, hosp. for unstable angina

HR forprimaryoutcomeHR : 1,00

p=0,99 forsuperiority p<0,001 fornon inferiority

HR : 0,96

p=0,32 forsuperiority p<0,001 fornon inferiority

HR : 0,98

p=0,65 forsuperiority p<0,001 fornon inferiority

HR forsecondaryoutcomeHR : 1,02

p=0,66

HR : 0,95

p=0,26 NS

HR forhospitalizationfor

HF

HR : 1,27

p=0,007 _HR: 1 p=0,98

Onglyza®Vipidia®Januvia®

Linagliptine®

Les incrétinesinjectables

(incrétinomimétiques)

Poids: Favorable

Hypoglycémies: Non (sauf si ajouté à

SU)

Sécurité CV: Favorable ou neutre

Tolérance: Nausées

Rein: Adaptation posologie

SĠcrĠtion d'insuline de maniğre glucose-

dépendante (glucagon) +/-insuline

1X/semaine

Trulicity

Eperzan

Victoza

Bydureon

Lyxumia

Byetta

Non-infériorité du

lixisénatide (Lyxumia®) vs placebo

Sécurité CV

démontrée (exigence FDA OK)

Pas de supériorité

démontrée

P=0.06

Non-infériorité de

(Bydureon®) vs placebo

Sécurité CV

démontrée (exigence FDA OK)

Pas de supériorité

démontrée

NB : Analyse

statistique hiérarchisée !

06121824303642485405101520Placebo

Patients avec un événement

Temps depuis la randomisation

(mois)

Critèreprimaire

MortalitéCV, IDM non-fatal, ouAVC

non-fatal

Patients à risque

Liraglutide

Placebo

4668
4672
4593
4588
4496
4473
4400
4352
4280
4237
4172
4123
4072
4010
3982
3914
1562
1543
42
HR=0.87IC 95% (0.78 ; 0.97)p<0.001 pour la non-inférioritép=0.01 pour la supériorité MarsoSP et al. N EnglJ Med2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827.06121824303642485405101520Liraglutide

0612182430

3

6424854

0 5 1 0 15 2 0 -17 %, p = 0.01 -Supériorité -Victoza®

Nom génériqueNom commercialEtude

cardiovasculaire

ExénatideByetta®Pas d'Ġtude

ExénatideLARBydureon®EXSCEL

LixisénatideLyxumia®ELIXA

LiraglutideVictoza®LEADER

AlbiglutideEperzan®HARMONY

DulaglutideTrulicity®REWIND

SémaglutideNon connuSUSTAIN-6

Agonistes des récepteurs du GLP-1

et études cardiovasculaires

SGLT2 Inhibiteurs

("Gliflozines»)

Poids: Favorable

Hypoglycémies: Non

Sécurité CV: Oui!

Tolérance: infections UG

Rein: Adaptation posologie

Perte urinaire de glucose

America Heart Association (AHA)

congress on Saturday November 10th!

MetformineDPP4iSGLT2iSU / GlinidesGLP1RAInsuline

HypoglycémieNeutreNeutreNeutreSU: modérée à sévère;

GLIN: légère à

modérée

NeutreModérée à

sévère Poids Légère perteNeutrePerte Augmentation Perte Augmentation

Néphropathie/

sphère génito- urinaire

Contre-indiquée

aux stades 3B, 4, 5

Ajustement

posologique (sauf linagliptine)

Risque

d'infections génitales

Risque accru

d'hypoglycémie

Exénatide

contre- indiqué si ClCr <30mg/ml

Risque accru

d'hypoglycémie et rétention hydrique

Effets indésirables

gastro-intestinaux

Insuffisance

cardiaque

NeutreNeutreΑNeutreNeutreNeutreNeutre

CardiovasculairePotentiellement

favorable

NeutreNeutre?NeutreNeutre

OsNeutreNeutreNeutre

jusqu'à perte de masse osseuse*

NeutreNeutreNeutre

Propriétés des antidiabétiques courants

* Empagliflozine: aucun risque accru de fracture osseuse et diminution de la densité osseuse; Canagliflozine: risque accru defracture osseuse et diminution de la densité osseuse

ΑÉtude SAVOR-TIMI 53: risque accru d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients souffrant de diabète de type2 et présentant un risque cardiovasculaire accru et traités par saxagliptine

versus placebo (hazard ratio = 1,27; 95% CI, 1,07 à 1,51; p=0,007) (Scirica B. et al., NEJM, 2013; 369:1317-1326)

SU = sulfonylurée; GLIN = glinides; SGLT2i = inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type2

Positif

NeutrePositif

Aspects pharmaco-économiques

Traitements

Coûtsdu diabèteenEurope

(CODE-2 study)

Médicaments

antidiabétiques 7%

Hospitalisations

55%
Soins ambulatoires 18%

Autres

médicaments 21%
Distribution descoûtspour un diabétiquede type2

2018 Oct 6. doi: 10.1007/s00125-018-4739-3. [Epubahead of print]

Melanie J. Davies et al. Diabetes Care 2018 Sep; dci180033

Bonne connaissance des

pharmacopées disponibles (formation continue)

Fixer un objectif glycémique

Choisir sa ou ses classes

médicamenteuses selon les comorbiditésquotesdbs_dbs44.pdfusesText_44

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