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TCA-MG : Place du médecin

généraliste dans la prise en charge des patients atteints de troubles des conduites alimentaires en France Thèse de doctorat de l'Université Paris-Saclay

Préparée à

École doctorale n°570

Spécialité de doctorat : Epidémiologie

Thèse présentée et soutenue à Villejuif, le 23 janvier 2018, par

Jean Sébastien Cadwallader

Composition du Jury :

Dr Nathalie Pelletier-Fleury Présidente du jury

Pr Sébastien Guillaume Rapporteur

Pr Alain Moreau Rapporteur

Pr Alain Mercier Examinateur

Pr Henri Partouche Examinateur

Pr Bruno Falissard Directeur de thèse

Dr Caroline Huas Co-directrice de thèse

NNT: 2018SACLS015

2 Title : ED-GP : General Practitioners management of patients with eating disorders in a primary care setting. Keywords : Eating disorders, General Practice, Primary Care, screening, depression, temporality. Background : People suffering from eating disorders (ED) may have a better prognosis if they benefit from an early management for their disease. GPs are often quoted in international guidelines as the main actors of screening and early management of ED patients. Prevalence studies in a primary care setting however find few ED patients and sometimes none. No study in GP has been done in France. Depressive disorders are often related as a comorbidity of ED. Aim: to study the GP role of ED patients management.

1) To evaluate the efficacy of systematic screening of ED patients conducted by GPs on prognosis

and recovery.

2) To describe the characteristics of ED patients followed by their GPs and study the temporality

between depression management and ED management.

3) To describe GPs and patients' views of the role of GPs management of ED patients.

Methods

1)Systematic review according to PRISMA statement

2)Cohort study in a French GP setting of ED patients with analysis of different follow up groups

comparing ED patients with depression to ED patients without depression.

3)Qualitative study of ED patients comparing GPs and patients' views selected in the cohort study,

with a grounded theory approach and a phenomenological approach, double coding of semi directive interviews. Results : the systematic review found no evidence of efficacy of systematic screening of ED patients by GPs. The literature is too heterogeneous and contains mainly opinion papers in primary care.

1310 patients (out of 350,000) had at least one consultation for ED by GPs in the French database

between 1994 and 2007. 80 % were women, mean age of 35.19 years. Only 39 % benefited from a follow up for ED. 67.1 % were taken in charge for the first time. 32.3 % of ED patients had at least one consultation for depression, 62.41 % for the first time. ED patients with depression were older,

followed longer for ED then the others. One fifth of patients had at least one prescription of

antidepressants during their follow up period, half of them had anxiolytics. Depression management did not precede ED management. In the qualitative study, 24 GPs and 8 patients described the management as difficult and long. The key to a good management depended on trust, with a patient willing to talk about her disease; overcoming shame and denial, and a GP ready to listen, overcoming his helplessness feeling. Discussion : it was the first study about this subject in France, using complementary methods. Management points are to be defined in primary care. Depression and ED are cofactors and should be managed in a global approach. This approach will have to take into account signs found in those two syndroms: low self esteem, negative body image, abuse background, pscyhiatric diseases in family (depression and ED) in first degree relatives. 3

REMERCIEMENTS

Je remercie sincèrement ma codirectrice de thèse Caroline, pour son accompagnement indéfectible tout au long

de ces années, avec tous les aléas rencontrés. Merci pour tes compétences, ton esprit de perfection, tes conseils

sacrée aventure !! des personnes comme 1178.
J

du master HSR qui fonctionne tellement bien depuis plusieurs années et permet aux médecins généralistes de se

former à des méthodes indispensables aux soins primaires.

Je remercie également Alain Moreau pour être un des rapporteurs de ma thèse. Venu spécialement de Lyon,

Merci pour tout son investissement en médecin

thèse, en traversant la France. Une belle rencontre à la HAS.

Un très grand merci à Alain Mercier pour examiner ma thèse et donner ses conseils avisés. Un honneur et un

bonheur sur tous les plans. Merci tellement ! on

Je tenais aussi à remercier Jean Bouyer, Audrey Bourgeois et Fabienne Renoirt pour leur aide tout au long de ce

long parcours. Pour leur compréhension et leur gentillesse.

Un énorme merci aux anges

gentillesse, leur soutien inconditionnel durant toutes ces années. Merci à Massi pour ton aide précieuse, tes qualités

humaines ! années de thèse et les copublications à venir : Massi (encore !),

Juliette et tous les autres

Un énorme merci aux départements de médecine générale de Tours et Paris UPMC pour leur soutien indéfectible,

la gestion de mes absences répétées, le soutien financier (vive REMEGE), les conseils, mon émancipation en

médecine générale. (quelque fois !) mon enthousiasme très expressif pour la recherche e

A la revue exercer, au CNGE et FAYR GP !

4

Des remerciements très spéciaux :

pour de magnifiques évènements (en famille). Merci pour tout ce que tu apportes à tes amis et à la

médecine générale. Mentor, ça te va ?

- A Isabelle Auger Mercier, ma deuxième maman, pour ton aide, ta lumière quand il ne faisait pas très beau

dehors. - A Marie Thérèse et Claude qui sont le témoin que là-bas au Canada - A tous mes amis de la FUMG

personnelles et professionnelles, les combats syndicaux, les victoires associatives, les discussions sans

fin. 11 ans déjà ! Merci David, Polo, Yannick, Alan, Clarisse, Marie, Aurélie, Agnès, Aymeric, Kty, Hélène,

- Aux thésards qui ont participé aux travaux de recherche (Aurélie, Yas, Alexandrine, Prune) à Tours ou

Paris

Des remerciements très très spéciaux :

fini mes études (18 ans après le bac) pas eu la

ensemble maintenant pour améliorer la santé des gens et développer une approche respectueuse des

soins !

- A mes amis proches, déjà cités pour certains un peu plus haut. Une spéciale dédicace à mon futur beauf

Nico, pour les discussions constructives (et les autres discussions !). A ma belle- à bras ouverts, si naturellement, et pour leurs encouragements permanents ! - A Julie-Joséphine onheur à venir. Merci pour ta pertinence, ton amour

inconditionnel, pour tout...Un cycle entier qui se termine et un nouveau qui redémarre. Un dernier mot :

" alignés ». Lilia, je te dédie ce travailur tu la liras et je te compter » sur moi ma fille.

Aux pionniers de la médecine générale.

Wherever the art of Medicine is loved, there is also a love of Humanity. Hippocrates 5

FINANCEMENTS

Maison de Solenn

97 boulevard de Port Royal

75014 Paris

6

1 INTRODUCTION GENERALE ...................................................................................................... 15

1.1 Définitions .............................................................................................................................. 15

1.1.1 Définition des troubles des conduites alimentaires ....................................................... 15

1.1.2 Evolution des définitions dans le DSM .......................................................................... 16

1.2 Epidémiologie en population générale .................................................................................. 22

1.2.1 Anorexie mentale ........................................................................................................... 22

1.2.2 Boulimie nerveuse ......................................................................................................... 22

1.2.3 Hyperphagie boulimique ................................................................................................ 22

1.2.4 TCA-NS ......................................................................................................................... 22

1.3 Les TCA en médecine générale et en soins primaires.......................................................... 22

1.3.1 Soins primaires : définition et organisation .................................................................... 23

1.3.2 Population générale et population de médecine générale ............................................ 24

1.3.3 Epidémiologie des TCA en soins primaires ................................................................... 24

1.4 Pourquoi prendre en charge les patients atteints de TCA ? ................................................. 25

1.4.1 Pronostic des TCA ......................................................................................................... 25

1.4.2 Des MG cités comme acteurs principaux du dépistage ................................................ 25

2 OBJECTIFS GENERAUX ............................................................................................................. 26

3 IMPACT DU DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DES PATIENTS ATTEINTS DE TCA EN SOINS

PRIMAIRES : UNE REVUE DE LA LITTERATURE.............................................................................. 28

3.1 Les possibilités de dépistage des TCA par les MG ............................................................... 28

3.2 Objectif ................................................................................................................................... 29

3.3 Méthodes ............................................................................................................................... 29

3.3.1 Stratégie de recherche .................................................................................................. 29

3.3.2 Sélection des articles ..................................................................................................... 30

3.3.3 Analyse de la littérature et extraction des données ....................................................... 30

3.4 Résultats ................................................................................................................................ 31

3.4.1 Identification et sélection de la littérature en lien avec le sujet ..................................... 31

3.4.2 Principales caractéristiques des études incluses .......................................................... 33

3.4.3 Population étudiée, recrutement, outils de dépistage et outils diagnostiques............... 35

3.4.4 Description et suivi des patients inclus .......................................................................... 38

3.4.5 Description des trajectoires et parcours de soins .......................................................... 40

3.4.6 Description des critères cliniques .................................................................................. 43

7

3.5 Discussion ............................................................................................................................. 47

3.5.1 Reprise des résultats principaux ................................................................................... 47

3.5.2 Caractéristiques méthodologiques des études incluses et impacts sur les résultats ... 47

3.5.3 Validité des définitions des TCA en médecine générale ............................................... 48

3.5.4 Implications pour la pratique clinique future .................................................................. 49

3.5.5 ...................................................................................... 50

3.6 Conclusion ............................................................................................................................. 50

4 .. 51

4.1 Qui sont les patients atteints de TCA en SP ? ...................................................................... 51

4.2 Objectifs et hypothèses ......................................................................................................... 51

4.3 Méthode ................................................................................................................................. 51

4.3.1 ............................................. 51

4.3.2 Le Dictionnaire des Résultats de Consultation (DRC) .................................................. 52

4.3.3 Population étudiée ......................................................................................................... 53

4.3.4 Exploitation des données (Data management) ............................................................. 55

4.3.5 Analyse descriptive ........................................................................................................ 60

4.3.6 Etude de la temporalité DEP-TCA ................................................................................. 61

4.4 Résultats ................................................................................................................................ 62

4.4.1 ............................................................................................ 62

4.4.2 Comparaison des patients TCA avec ou non une prise en charge pour

dépression/humeur dépressive ..................................................................................................... 67

4.4.3 Étude de la temporalité TCA et DEP ............................................................................. 71

4.5 Discussion ............................................................................................................................. 76

4.5.1 Synthèse des résultats principaux : des patients âgés et déprimés ............................. 76

4.5.2 Comparaison avec la littérature : des caractéristiques spécifiques aux soins primaires ?

78

4.5.3 ...................................................................................... 80

4.5.4 Perspectives : vers une approche diagnostique globale inscrite dans la durée ........... 82

5 PLACE DES MG DANS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE TCA : UNE

ETUDE QUALITATIVE .......................................................................................................................... 83

5.1 Comprendre la sous détection des patients atteints de TCA en SP ..................................... 83

5.2 Méthodes ............................................................................................................................... 83

8

5.2.1 : méthode qualitative en miroir ................................................................ 83

5.2.2 Etude sur les MG ........................................................................................................... 84

5.2.3 Etude sur les patients .................................................................................................... 85

5.3 Résultats pour les MG ........................................................................................................... 87

5.3.1 Le TCA : un seuil pathologique flou et une situation peu rencontrée ............................ 88

5.3.2 Une rencontre avec une personne et un entourage au parcours difficile ...................... 95

5.3.3 Une impuissance manifeste mais le bon sens comme "arme» de prise en charge ..... 98

5.3.4 Une alliance thérapeutique fondamentale dans une prise en charge pluriprofessionnelle

à double tranchant pour le MG ..................................................................................................... 99

5.4 Résultats pour les patients .................................................................................................. 106

5.4.1 Le parcours de vie complexe des patientes : Le trouble alimentaire comme causes et

conséquences ............................................................................................................................. 108

5.4.2 La prise en charge : une rencontre avec le diagnostic psychiatrique et les acteurs de

santé 110

5.4.3 Gérer son trouble alimentaire au quotidien : un fardeau et des solutions ................... 114

5.4.4 Le médecin généraliste, un acteur de confiance, un allié ........................................... 117

5.5 Discussion ........................................................................................................................... 120

5.5.1 Résultats principaux pour les MG et modèle en théorisation ancrée .......................... 120

5.5.2 .................................................... 122

5.5.3 Mise en perspective des perceptions des MG avec la littérature ................................ 124

5.5.4 Mise en perspective des perceptions des patients avec la littérature ......................... 126

5.5.5 Comparaison des résultats des deux études qualitatives ........................................... 128

5.6 Forces et faiblesses des études .......................................................................................... 128

5.6.1 Choix de deux études en miroir ................................................................................... 128

5.6.2 A propos des MG ......................................................................................................... 129

5.6.3 A propos des patients .................................................................................................. 129

5.7 Perspectives de recherche .................................................................................................. 130

5.7.1 Vers une approche biopsychosociale des TCA en SP? .............................................. 130

5.7.2 ............................................................................................... 130

5.7.3 Travailler sur les représentations négatives des médecins......................................... 130

6 DISCUSSION GENERALE ......................................................................................................... 131

6.1 Reprise des principaux résultats ......................................................................................... 131

9

6.2 Modèle de diagnostic en SP des TCA ................................................................................. 132

6.2.1 Dépression et TCA ................................................. 132

6.2.2 " Labelling effect » et stigmatisation ........................................................................... 134

6.2.3 La classification internationale des soins primaires comme outil de dépistage, repérage,

détection précoce ........................................................................................................................ 135

6.3 Prise en charge thérapeutique des patients atteints de TCA .............................................. 136

6.3.1 Les prises en charges thérapeutiques connues .......................................................... 136

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