[PDF] Enjeux de la prise en charge thérapeutique du VIH au Sénegal

2ANNEE UNIVERSITAIRE 2016 - 2017 U.F.R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN ------------------------- DOYEN : Professeur Pierre FREGER ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Stéphane MARRET I - MEDECINE PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie Mr Olivier BOYER UFR Immunologie Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE (détachement) HCN Médecine interne (gériatrie) - Détachement Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mr Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie Mr Pierre CZERNICHOW (surnombre) HCH Epidémiologie, économie de la santé

3Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale Mr Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de communication Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition Mr Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie Mr Frédéric DI FIORE CB Cancérologie Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Mr Jean DOUCET SJ Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie Mr Bernard DUBRAY CB Radiothérapie Mr Philippe DUCROTTE HCN Hépato-gastro-entérologie Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique Mr Eric DURAND HCN Cardiologie Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie Mr Michel GODIN (surnombre) HB Néphrologie M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Dominique GUERROT HCN Néphrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Fabrice JARDIN CB Hématologie Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d'urgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato - Vénéréologie Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale Mr Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile

4Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque Mr Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique M. David MALTETE HCN Neurologie Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie M. Benoit MISSET HCN Réanimation Médicale Mr Jean-François MUIR (surnombre) HB Pneumologie Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Vénéréologie Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale Mr Christian PFISTER HCN Urologie Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire Mr Gaëtan PREVOST HCN Endocrinologie Mr Bernard PROUST HCN Médecine légale Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine d'urgence Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction Mr Horace ROMAN HCN Gynécologie - Obstétrique Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastrologie Mme Céline SAVOYE-COLLET HCN Imagerie médicale

5Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie Mr Christian THUILLEZ (surnombre) HB Pharmacologie Mr Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion M. Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo-Faciale Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) HCN Pédiatrie génétique Mr Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l'image Mr Eric VERIN HB Service Santé Réadaptation Mr Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie Mr Jacques WEBER HCN Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie - Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Neurophysiologie Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie Mr Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire

6Mr Thomas MOUREZ HCN Virologie Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire Mme Laëtitia ROLLIN HCN Médecine du Travail Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie Mr David WALLON HCN Neurologie PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais - retraite 01/10/2016 Mr Thierry WABLE UFR Communication

7 II - PHARMACIE PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Chimie Thérapeutique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie Mr Philippe VERITE Chimie analytique MAITRES DE CONFERENCES Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Pharmacologie Mr Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Statistiques Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé

8Mme Cécile CORBIERE Biochimie Mr Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr François ESTOUR Chimie Organique Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique Mr Hervé HUE Biophysique et mathématiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie Mme Hong LU Biologie Mme Marine MALLETER Toxicologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique Mr Frédéric ZIEGLER Biochimie PROFESSEURS ASSOCIES Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-François HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bactériologie

9ATTACHES TEMPORAIRES D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galénique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie

10 LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale Mr Thierry BESSON Chimie thérapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loïc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr François ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique Mr Rémi VARIN Pharmacie clinique Mr Philippe VERITE Chimie analytique

11 III - MEDECINE GENERALE PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Médecine générale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine Générale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Médecine générale Mr Emmanuel HAZARD UFR Médecine Générale Mme Lucile PELLERIN UFR Médecine générale Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale

12 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Médicament Mme Su RUAN (med) Génie Informatique MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905) Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (med) Neurosciences (Néovasc) M. Sylvain FRAINEAU (phar) Physiologie (Inserm U 1096) Mme Pascaline GAILDRAT (med) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (med) Chirurgie Expérimentale Mme Rachel LETELLIER (med) Physiologie Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076) Mr Frédéric PASQUET Sciences du langage, orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (med) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ - Saint Julien Rouen

13Pardélibérationendatedu3mars1967,lafacultéaarrêtéquelesopinionsémisesda nslesdissertationsquil uiserontpré sentéesdoiventêtreconsidéréescommepropresàleursauteursetqu'ellen'entendleurdonneraucuneapprobationniimprobation.

14REMERCIEMENTSAUPRESIDENTDUJURYMonsieurleProfesseurÉricVERSPYCK,Mercidem'avoirfaitl'honneurd'accepterdeprésiderlejurydecettethèse.Veuilleztrouverici,l'expressiondemessincèresremerciementsetdemonprofondrespect.AUXMEMBRESDUJURYMonsieurLeProfesseurJean-ChristopheSABOURIN,Mercid'avoiracceptédejugermontravail.Soyezassurédetoutemasincèrereconnaissance.MonsieurleDocteurSergeJACQUOT,Mercid'avoiracceptédefairepartiedemonjurydethèse.Pourl'intérêtquevousportezàmathèse,recevezmaprofondegratitude.AMONDIRECTEURDETHÈSEMonsieurleDocteurJeanTHIBERVILLE,Mercid'avoiracceptéd'êtremondirecteurdethèse.Votreregardéclairéetvosconseilsadaptésm'ontpermisderéaliseruntravailautonomeetconformeàmonprojet.Vousm'avezfaitdécouvriravecintérêtlamédecinegénérale.Veuilleztrouverici,l'expressiondemavivereconnaissance.AUXMEDECINSGENERALISTES,ÀTOUTCEUXQUIONTPARTICIPÉÀCETRAVAILDETHÈSEÀEmma,Cécile,Marie,Daniel,J'aidécouvertgrâceàvousladimensionhumainedelamédecine,prochedespatients.Mercid'avoirétéàmescôtéscesseptderniersmois,d'avoirétédisponiblesquandj'enavaisbesoin.Amesdifférentspraticiensquim'ontfaitdécouvrirlamédecinegénéraleavecenthousiasmeetpédagogie:DrKARADUMAN,DrMINGAM,DrROQUEBERT,DrGOURVIL,DrCOMOZ,DrSCHINDLER.Vousaveztousété desmaître sdestageexc ellents, j'aiapprisbe aucoupdevosenseignements,jemesuisépanouiedansvoscabinetsetsij'aimemonmétieraujourd'huic'estaussigrâceàvous.Auxmédecinsgénéralistes,auxparentsdesjeunesfillesquiontrenducetravailpossible.

16ÀMESAMIS,ÀRobin,Juliette,Anton in,Caroline,Romain,Florent, Claire,Morgane,mercipour cessuperbesannéesdefac.Jen'oublieraijamaistouslesmomentspassésensembleàRouen,nosvacancesàTignes,Barcelone,Bayonne,Oléronetbiensûrla"Robidanse»quiresterontunexcellentsouvenir.Jevousadoretous.ÀClément,Fanny,Sébastien,Stép hane,Parastoo,Matthieu,Agathe,Su zy,Alexandre,Guillaume,Alice,Maeva,pourtousnosfousriresetlessoiréesinoubliablespassésensemble.ÀMargau x,pour notresemestred ecollocationau Havre.Mercipourtescup-cakeàlaframboise,tescadeaux-surprisesetnossoirées"soinduvisage»àl'appartement.ÀLucie,Laura,Suzanne,Sofiène,Thibault,Christophe,Damien,Pierreettousceuxquiontpartagémadernière année d'internatauHavre,mercipourtousles momentspassé sensembleauMacumba,àlaplage,laPetiteRade...ÀLouis,pourm'avoirencouragéàécriremathèse.ÀCéline,monamied'enfanceetmacolocatairede1èmeannéedemédecine,mercipourtonamitiéindéfectibledepuismaintenant23ans.ÀJulien,pourtondriveexceptionnel.

18TABLEDESMATIÈRESI. INTRODUCTION1. LeHumanPapillomavirus1.1 Structureetclassificationdespapillomavirus1.2 EpidémiologiedesinfectionsàHPV1.3 ModesdetransmissiondesHPV1.4 Histoirenaturelledel'HPVaucancerducoldel'utérus2. Lecancerducoldel'utérus2.1 Epidémiologie2.2 Facteursderisque2.3 Préventionducancerducoldel'utérus:Levaccinanti-HPV2.3.1 Principesdelavaccinationantipapillomavirus2.3.2 Lesadjuvantsvaccinaux2.3.3 Vaccinsanti-HPVactuels2.3.4 Vaccinsanti-HPV:lesdernièresrecommandations2.4 Dépistageducancerducoldel'utérus2.4.1 Lefrottiscervico-utérin(FCU)2.4.2 Dépistageorganisé,Plancancer(2014-2019)2.4.3 LetestHPV2.5 ConséquencesdutraitementdesCINdehautgradeetdescancersducolutérin(CCU)II. MATERIELetMETHODE1. Typed'étude2. Recrutementdesparticipants3. Choixdesentretienssemi-dirigés4. Elaborationduguided'entretien5. Déroulementdesentretiens6. Traitementdesdonnées7. Objectifsdel'étudeIII. RESULTATS1. Entretiens2. Caractéristiquesdel'échantillon2.1 L'âge2.2 Leniveaud'étude2.3 Laprofession2.4 Lenombred'enfants2.5 Lelieud'habitation3. Analysethématique3.1 ConnaissanceduHumanPapillomavirus3.1.1 LésionsassociésauHPV3.1.2 ModesdetransmissionduHPV3.1.3 MoyensdepréventionduHPV

193.2 Lesmotifsconduisantaurefusdelavaccinationanti-papillomavirus3.2.1 Motifsliésàlavaccinationengénéral3.2.2 Motifsliésauvaccinanti-HPV3.2.3 Motifsliésaumodedevie3.2.4 Motifsliésàlaprofession3.2.5 Motifsliésàl'histoiredevie3.3 Lesdémarchesayantconduitaurefusdelavaccination3.3.1 Lepremiercontactaveclevaccinanti-HPV3.3.2 Lesmodesd'informationparrapportauvaccinanti-HPV3.3.3 Laplacedechacundansladécision3.4 Aborddelasexualitéparlesparents3.5 Avisdesparentssurlavaccinationanti-HPVchezlegarçonIV. DISCUSSION1. Limitesetbiaisdel'étude2. Forcesdel'étude3. Lesfreinsàlavaccination3.1 Lesreprésentationsvaccinales3.1.1 Laprotectionindividuelleetcollective3.1.2 Lanotiond'intrusiond'uncorpsétrangerdansuncorpssain3.1.3 L'expériencevécuantérieur3.1.4 L'hésitationvaccinale:couverturevaccinaleetconséquences3.1.5 L'obligationvaccinale3.2 Levaccinanti-HPV3.2.1 L'efficacité3.2.2 Leprix3.2.3 Lesadjuvants:laprésenced'aluminium3.2.4 Leseffetssecondaires3.2.5 L'âge:letaboudelasexualité3.2.6 Lavaccinationchezlesgarçons3.2.7 Lebénéfice3.3 L'information3.3.1 Lesprofessionnelsdesanté3.3.2 Lamédiatisationdeseffetssecondaires:lapertedeconfiancedanslesautoritéssanitaires3.3.3 Lacampagnedevaccination3.4 Ladécisionparentale3.4.1 Leniveaudeconnaissancedesparentsàproposdupapillomavirus3.4.2 Profiletrôleparentaldansladécision3.5 PerspectivesV. CONCLUSIONVI. ANNEXESVII. BIBLIOGRAPHIE

20I. INTRODUCTIONLavacci nationconstitueleplu sgrands uccèsdanslapré ventiondesmalad iesinfectieuses.Laprotectionindividuelleetcollectiveconféréeparlavaccinationapermisdediminuerdefaçonextraordinairelamorbiditéetlamortalitéliéeauxmaladiesinfectieuses.L'éradicationdelavariole,l'éliminationdelapoliomyélite,delarougeole,delarubéole,ouencorelaquasi-disparitiondeladiphtérie,dutétanosouplusrécemmentdesméningitesàHaemophilusinfluenzadetypebconstituentdespreuvesindiscutablesdel'efficacitédelavaccination.Etpourtant,depuisledébutdel'histoiredesvaccins,ellefaitl'objetdecontroversesquijettentledoutesursonbien-fondéetsurlesprogrammesdevaccination.L'inquiétudevis-à-visdesrisquesliésàlavaccination,alorsquelesmaladiescontrelesquelleselleprotègesontdevenuesplusraresouontdisparu,estresponsablederéticencesetd'hésitationdelapartd'uneproportioncroissantedelapopulation,ycomprisdessoignants(1).LacouverturevaccinaleHPV,estiméesurlesdonnéesderemboursementduvaccin,au31d écembre2 015àpartirdel'échantillong énéraldesbéné fic iaires,estde13,7 %seulementpour3dosesetde19,2%pourunedose(2).Ilexisteunebaisseconstantedelacouverturevaccinale.L'hésitationvaccinaleestlefaitderetarderouderefuserunevaccinationmalgrésadisponibilitépoursoi-mêmeoupoursesenfants.Ainsi,dansuneétudeinternationalerécentecoordonnéeparlaLondonSchoolofHygieneandTropicalMedicine(3),41%desFrançaisinterrogésestimentquelesvaccinsdesontpassûrs,17%nesontpascertainsdeleurefficacitéet12%jugentquelavaccinationdesenfantsn'estpasimportante.Ilexisteunepertedeconfianceenverslavaccination,enparticulierenFrance.Pourtant,lesinfections àpapillomavir ushumains(HPV)sontresponsable s annuellementenFrancede1102décèsparcancerducoldel'utérus,douzièmecancerfémininenFrance(4,5).Sapréventiond'unepartparlavaccinationdesjeunesfillesnonencoreinfectéesparlepapillomavirusetd'autrepartparsondépistagevialaréalisationrégulièred'unfrottiscervico-utérinentre25et65ans,devraitpermettredediminuersonincidenceetsamortalitédansnotrepays.Alorspourquoilacouverturevaccinaleest-ellesibasse?Nousallonsnousintéresserdansnotreétudeauxfreinsàlavaccinationanti-papillomaviruschezlesparentsdesjeunesfillesentre11anset19ansdansunepopulationdemédecinegénérale.

211. LeHumanPapillomavirus(HPV)1.1 StructureetclassificationdespapillomavirusLespapillomavirushumains(HPV)appartiennentàlafamilledesPapillomaviridae.Cesontdesvirusnus,résistants,comportantunecapsideicosaédriquede50à55nmdediamètre ,dontlegénomeestcons tituéd'unemoléculed'A DNbicaténairecirculaired'environ7900pairesdebases.Lesdeuxprotéinesdestructure"tardives»(late),L1etL2(Figure1),constituentlacapsideduvirionetprésententlaparticularitéd'êtrecapabledes'auto-assemblerenpseudo-particulesimmunogènesetnoninfectieuses.Lesseptprotéinesnonstructurales"précoces»(early),E1àE7(Figure1),jouentunrôledirectdanslaréplicationdugénomeviraletdanslesphénomènesdecancérisation(6).LesHPVinfec tentlesc ellulessouchesbasalesd esépithélium spluristratifiésvraisemblablementauprofitd'unemicrolésion.Selonlegénotype,l'entréedesvirusdanslescellulessefaitparendocytose(7).Parmilesgénotypesd'HPV(prèsde120),unevingtaineprésenteuntropismegénital.Parmieux,ondistingue:- LesHPVà"hautrisque»oncogène(Tableau1):HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58et59.Ilssontresponsablesdeslésionsprécancéreusesducolutérin,maisaussid'autreslocalisationsano-génitales(anus,vagin,vulve,pénis).Lesco-infectionsnesontpasrare(20-40%).- EtlesHPVà"basrisque»oncogène(Tableau1):HPV6,11,13,40,42,43,44,54,61,70,72,81, 89.Ilssont responsablesprincipalementdelésions bénignes:les condylomesouverruesgénitales(6).

22 Figure1-Organisationdugénomed'HPV16LesassociationsentreHPVàhautrisqueetàbasrisquesontfréquentesetcertainesassociationspréférentiellesontétédécrites(HPV18et6/11,HPV16et52,HPV16et68).ClassificationTypesd'HPVHautrisque16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59Hautrisqueprobable25,53,66,68,73,82Basrique6,11,13,40,42,43,44,54,61,70,72,81,89Tableau1-Typesd'HPVdansleslésionsgénitales.1.2 EpidémiologieL'infectionàHPVestlaplusfréquentedesinfectionssexuellementtransmissibles(IST),touchantprincipalementlesfemmesjeunesentre20et30ans.Elletouche80%despersonnessexuellementactives.En2014,lenombredefemmesdanslemondeporteusesd'HPVsouslaformedelésionsvisiblesouinvisiblesestestimésà324millions(8).LaprévalencedesinfectionsàHPVestfortementliéeàl'âge,avecunpicaudébutdel'activitésexuelleauxenvironsde20à25anspuisunediminutionnette.Cetteinfectionestacquiseprécocementlorsdelaviesexuelle,40%danslesdeuxansquisuiventlepremierrapportsexuel.C'estl'unedestroisprincipalesISTconcernantlapopulationgénéraleavecl'herpèsgénitaletlesinfectionsàChlamydiatrachomatis.

23Parmilesgénotypesd'HPVàbasrisqueoncogène(tableau2),lestypes6et11seraientretrouvésdansprèsde90%deslésions(condylomesetlésionsmalpighiennesintraépithélialesdebasgrade(LSIL)).Onestimequ'enFrancesurviennentchaqueannée300000à600000nouveauxcasdecondylome s,cequip lacel'infecti onàHPVentêtedesinfection ssexuellementtransmissibles.Actuellement,environ25à50millionsdefemmesseraientporteusesd'HPVgénitauxenEurope.LerisquedecontracteruneinfectionàHPVdurantunevieentièreseraitde80%cequisuggèrequelamajoritédesadultessexuellementactifsaurontuneinfectionàHPVàunmomentdonnédeleurvie.DesHPVsontretrouvés,selonuneétudemondiale,dansprèsde100%descancersducolutérin.Parmi lesgénotypesd'HPVàhautrisqu eoncogèneimpliquésdansledéveloppementducancerducol,lestypes16,18,31,33et45sontprésentsdans83%descasauniveaumondial(tableau2).Lesgénotypes16et18représententplusde70%descasdecancerducolenEurope.L'HPV16estretrouvédans50à60%descancersducoletl'HPV18dans10à15%descas.D'autresgénotypesmoinsfréquents,égalementàhautrisque,peuventaussiêtreassociésaudéveloppementdelésionsdehautgrade(HPV45dans5à8%descasetHPV31dans4%descas)(6).TypesdelésiongénitaleTypesd'HPVPlusprévalentsMoinsprévalentsCondylomesacuminés6,1142,44,51,53,83Lésionsintraépithéliales16,186,11,26,30,33,34,35,39,40,42,43,45,51,52,53,54,55,56,57,58,59,61,62,64,66,67,68,69,70,71,73,74,81,82,83,84Cancerscervicauxetanogénitaux16,1831,33,35,39,45,51,52,54,56,58,59,66,68,69Tableau2-Typesd'HPVdansleslésionsgénitales.DesHPVontétéidentifiésdanspratiqueme nttouslesorganescontenantdes épithéliumsmuqueux.Cesvirussontimpliquésdansledéveloppementd'autrescancersdesmuqueusesgénitales(anus,vulveetpénis)etàl'origined'unpourcentageélevédecancerdel'oropharynx,dularynxetencoredelacavitébuccale(tableau3)(6).

24CancersProportionliéeauxHPVProportiondansl'ensembledescancersattribuablesauxHPVPrévalencedestypes16et18Coldel'utérus100%70-80%70%Pénis40%2%60%Vulveetvagin40-60%3%80%Anus90%5%>90%Cavitéorale3-30%1-10%>90%Oropharynx12-36%1-10%90%Tableau3-DifférentscancersassociésàuneinfectionHPVàtropismegénitaletrôledesHPVdetype16et181.3 ModesdetransmissiondesHPVOndistingue3typedetransmissiondespapillomavirus(tousgénotypesconfondus):- Transmissionparcontactdirectentremuqueusesgénitales:lavoiesexuelle,ycomprisrapportsorauxetanaux,représentelavoietraditionnelledetransmission(6).- Contaminationsindirectesparl'intermédiaired'objetscontaminés:lingecontaminé,bainavecunindividucontaminé.L'infectionestpossibleenl'absencedetoutepénétration.- Contaminationdelamèreàl'enfant:contaminationlorsdel'accouchementparvoienaturelle,contaminationinuteroparvoietransplacentaireduvirus.LesvirusHPVnesontpastransmisparvoiesanguine(9).Lesprincipauxfacteursderisqued'infectionàHPVsontlamultiplicitédespartenairessexuels,laprécocitédesrapportssexuelsetlaprésenced'autresinfectionssexuellementtransmissibles(10).Laconsommationdetabacetcertainsmécanismesbiologiquestelsquel'immaturitéducoluté rin,lapr oductio ninadaptéedemucuscervicalfavoriselatransm issionoulapersistancedesHPV.

251.4 Histoirenaturelledel'HPVaucancerducoldel'utérusLepremiersited'infectionparlesHPVmuqueuxestlamuqueuseducolutérin.Danslesconditionsnaturelles,levirustransmisparvoiesexuellearriveàlasurfaceducolaucontactdescellules.Lacib leprivilégiéedes virusestlazonedetransfo rmationdescellules lesplusprofondesducoldontl'accessibilitéestaiséeauniveaudelazonedejonctionconstituéed'uneseulecouche decellulesbasale s,entrel'épithélium malpighien etl'épithéliumglandulaire(figure2).Ceslésions siègentprincipalementau niveauducolutérinmaispeuventê treobservéesplusrarementauniveauanal,laryngé.LesCervicalIntra-epithélial-Neoplasia(CIN)sontgradéesde1à3enfonctiondelaprofondeurdesatteintes:- CIN1:dysplasielégèrenedépassantpasle1/3inférieurdel'épithélium- CIN2:dysplasiemodéréenedépassantpasle1/3moyendel'épithélium- CIN3:dysplasiesévèreatteignanttoutelahauteurdel'épithéliumAprèsfixationduvirusàdesrécepteurscellulaires,ilyainternalisationduvirus.Puisl'ADNviral,sousformeépisomale,serépliqueenmêmetempsquelegénomecellulaire.Lecycledemultiplicationdépenddel'étatdedifférenciationdelacellule.Danslescouchesbasalesetintermédiaires,seuleslesrégionsprécoces,E6etE7s'exprimentetlesgènesE1/E4danslescouchesintermédiaires.L'ADNviralserépliquesousuneformeincomplète(épisomale)danslescellulesbasales.Durantleurmigrati ondanslescou chessupérieures,les cellules-fillesinfectéescontinuentleurdifférenciationpavimenteusequiconditionnelafinducyclederéplicationvirale,enparticulierl'expressiondesgènesvirauxL1etL2participantàl'élaborationdelacapside.Cesprotéinesvonts'auto-assemblerpourformerdesparticulesdanslesquellesl'ADNcirculaireviralestencapsidé(6).Lesvirionsnéoforméssontlibérésàlasurfaceetleviruspourraainsisepropagerauseindumêmeépithéliumouêtretransmisparcontactdirectlorsdesrapportssexuelsparexemple(figure2).

26 Figure2-LocalisationdesprincipalesétapesducycledemultiplicationdesHPVTroistypesd'infectionpeuventêtredéfiniesprincipalementselonl'expressiondesgènesvirauxdanslescellulesinfectées:- L'infectionlatenteestdéfiniecommelapénétrationduvirusauniveaudescellulesbasalesdel'épithéli umsanse xpressiondesgènesdansaucunedesc ellulesde l'épithélium.R- L'infectionproductiveestcaractériséeparl'expressiondesgènesvirauxtardifs,L1superficielles.Celapermetlaréplicationetl'expressiondeparticulesviralescomplètesdanslescellulessuperficiellesdel'épithélium.R- L'infectiontransformantepeutseproduireaprèsoudemanièreconcomitanteàuneinfectionaiguëproductivedanslescouchesbasales.L'expressiondesgènesvirauxprécoces,E6etE7,danslescouchesbasalesconduitàuneinstabilitéchromosomiqueetàdesanomaliesquipersistentetpeuventconduireàuncancerinvasif(figure3)(6).R

27Figure3-Histoirenaturelledel'infectionàHPVetcancerducoldel'utérusL'infectionparHPVestlaplup artdu tempsasymptomatiqueet disparaîtspontanémentenunàdeuxanssansprovoquerdelésions.Lapersistancedel'infectionpardesHPVàhautrisqueoncogènepeutentraînerlaformationdelésionsprécancéreusesdansundélaid'environ5ans.CeslésionsprécancéreusespeuventrégresserouprogresserversunCCUdansundélaide5à20ans.(8,9)

282. Lecancerducoldel'utérus2.1 EpidémiologieAvec528000nouveauxcaschaqueannée,lecancerducolutérin(CCU)estle4èmecancerleplusfréquentchezlesfemmesdanslemonde,notammentdanslespaysàfaiblesressources.Ilestégalementla4èmecauselaplusfréquentededécèsparcancer(266000décèsen2012)chezlesfemmesdanslemonde(11).L'incidenceducancerducoldel'utérusest4foisplusélevéedanslespaysenvoiededéveloppementquedanslespaysdéveloppés(9).En2012,dansl'Unioneuropéenne,33400nouveauxcasdecancersducoldel'utérusontétéestimés(soitprèsde2,8%descancerschezlafemme)pourunemortalitéde13000décèsparcancerducoldel'utérus(soit2,3%delamortalitéféminine). L'incidenceducancerducoldel'utérusn'acessédediminuerenFrancedepuis1980.En2015,elleestde2797nouveauxcasparansoituntauxd'incidencede6,1/100000femmes.Lecancerducoldel'utérussesituedoncau12èmerangdescancersféminins(soit2%descancerschezlafemme).67%descancersducoldel'utérusontétédiagnostiquéschezdesfemmesjeunes(moinsde65ans).Lepicdefréquencesesitueversl'âgede40ans(1366nouveauxcaspourles15-49ans)etl'âgemédianaudiagnosticpour2012estestiméà51ans.En2015,lamortalitéliéeaucancerducoldel'utérusestde1092décèsannuels,soituntauxdemortalitéde1,8/100000femmes.Lepicdemortalitésesitueàl'âgede64ans.Cependantlamortalitéadiminuéenmoyennede4%entre1985et2009.(5,8,12)2.2 FacteursderisqueLecancer ducolutérinestl epremier canceràêtre reconnuparl'Org anisationmondialedelasantécommeétantattribuable,dansprèsde100%descas,àuneinfectionviraleparunouplusieurspapillomavirushumains(8).L'intégrationdugénomeviraldanslacellulehôteestl'événementmajeurdanslacancérogénèsecervicale.Lerôlespécifiquedescofacteursn'estpasparfaitementconnu.Ondistingue:- Lescofacteursintrinsèques:• L'activitésexuelleimportante:lepicdeprévalencesesitueentre20et24ans• Lamultiplicitédespartenairessexuels;• Lestatutimmunitaire:persistancedesinfectionsàHPVchezlesindividusimmunodéficients;• Laparité:lerisqueaugmenteraitaveclenombredegrossesses.- Lescofacteursextrinsèques:• Letabac;• Uneco-infectionparVIHouuneautreinfectionsexuellementtransmissible(12).

292.3Préventionducancerducoldel'utérus:Levaccinanti-HPVLepouvoirprotecteurdespréservatifsvis-à-visdesHPVestinsuffisantmaisilpeutcontribueràenréduirelatransmission.Laprév entionreposesurlavaccination, quiviseàéviterl'in fectionparl esdeu xgénotypesd'HPVresponsablesd'environ70%desCCU(HPV16et18),etsurledépistagequipermetnotammentdedé tecterleslésionspré cancéreusesetdeles traiterav antlatransformationmaligne(8).Cesvaccinsneprotègentpaslesfemmesdéjàinfectéesparcesgénotypesetn'aaucuneefficacitéthérapeutique.2.3.1 PrincipesdelavaccinationantipapillomavirusLesvaccinsanti-papillomavirussontdesvaccinsrecombinants,utilisantdespseudo-particulesviralesexprimantlaprotéinedecapsideL1.Lespseudo-particulesviralessontgénéréesgrâceàunepropriétéquepossèdelaprotéinemajeuredecapsideL1desHPVdes'auto-assemblerenpseudo-particulesviralesouvirus-like-pseudoparticles(VLP)lorsqu'elleestobtenueengrandequantitéaprèsproductionpargéniegénétique.LegèneL1estintroduitdansdifférentssystèmeseucaryotespermettantlasynthèsedel'antigèneviralL1.CesVLPposs èdentunemo rphologiequasi-identiqueàcelledesvirion se tsontcapablesd'induirelaproductiondehautstitresd'anticorpsneutralisantscontredesépitopesconformationnelsdelaprotéinedecapsideL1del'HPV.Cetauto-assemblagepermetdeconserverlespartieslesplusaptesàinduirel'immunité(épitopesdominants),quisontlesciblesdesanticorpsneutralisants.Les VLPnecontiennentpasd'ADNviral etdoncpasd'oncogènesresponsablesdelatransformationdescellulesinfectées.CesVLPnepeuventdoncpasinfecterlescellules,nisemultiplier,niprovoquerdemaladie(6). 2.3.2 LesadjuvantsvaccinauxLesadjuvantsv accinaux,administrésave clevaccin,visentàaugmenter l'immunogénicitévis-à-visd'antigènesfaiblementimmunogènesouenfaiblequantité,pouratteindreuneefficacitévaccinalesuffisante.Lerecoursauxvaccinstraditionnels,obtenusàpartirdesuspensionsbactériennesoudeculture sviralesinactivéesouattén uées(BCG,vaccinvari olique...)n'estparfoispasréalisableenpratiquepourdiversesraisons:réactionimmunitaireinsuffisante,inflammationexcessive,réversiondegermesatténuésverslestadevirulent,risquesbiologiques...D'oùl'attentionportéesàcesadjuvantsvaccinaux(13).

30Sousformedegels,deuxdérivésd'aluminium(hydroxyded'aluminium,phosphated'aluminium)sontactuellementlesadjuvantsvaccinauxlesplusutilisés.Lesadjuvantsv accinauxagissentinvivopar desmécani smescomplexes multifactoriels:- Formationd'undépôtausited'inoculationaveclibérationlentedel'antigèneparlescellulesdendritiquesoulesmacrophages;- Stagnationdelaconformationdel'antigènespécifique;- Présentationdel'antigè neparlescellulesdendriti quesou lesmacrophage sauxcellulesimpliquéesdanslaréponseimmunitairespécifique(lymphocytes);- InductiondelymphocytesTCD8+cytotoxiquesetdelymphocytesTCD4+mémoiresparlebiaisd'interactionavecdesmoléculesd'histocompatibilité.Leseffetsindésirablesdel'aluminiumsontsurtoutdesréactionslocales(rougeur,prurit,oedème,nodules,plusrarementdesabcèsstériles)(14).Lebutpri ncipalde l'incorporationd'adjuvantàde svaccins estd'augmenterl'amplitudeetladuréedelarépo nseim munitai reauxvaccins.L'uti lisationd'adjuvantsvaccinauxaplusieursavantagesthéoriques:- Diminutiondunombred'injectionsdevaccin;- Diminutiondeladosedevaccinnécessaire;- Augmentationdel'immunogénicitéd'antigènespeuimmunogènes(13).2.3.3 Vaccinsanti-HPVactuelsDeuxvaccinsso ntdisponiblesenFranc edanslapré ventionducancerdu coldel'utérus(tableau4):- LevaccinGardasil®:vacci nquadrivalent,déve loppéparlelaboratoireMercketcommercialiséenEuropeparlelaboratoireSanofiPasteurMSDdepuisnovembre2006.IlcontientdesVirusLikeParticules(VLP)dirigéescontrelesHPV6,11,16et18etunadjuvant,lephosphated'aluminium.- LevaccinCervarix®:vaccinbivalent,développéetcommercialisédepuismars2008parlelaboratoireGlaxo-Smith-Kline.IlcontientdesVLPdirigéescontrelesHPV16et18ainsiqu'unadjuvantlipidiqueassociéàdel'hydroxyded'aluminiumASO4(15).

31Tableau4-Caractéristiquesdesvaccinsanti-papillomavirusAcejour,plusde127millionsdedosesdeGardasilet25millionsdedosesdeCervarixontétéadministrésdanslemonde(16).2.3.4 Vaccinsanti-HPV:lesdernièresrecommandationsLavaccinationprophylactiqueestrecommandéeenFrancepourtouteslesjeunesfillesde11à14ans,depuisle28septembre2012,avecrattrapagepourlesjeunesfillesde15à19ansrévolusquineseraientpasencorevaccinées(17,18).Lavaccinationestd'autantplusef ficacesilesjeunesfillesn'ontpasen coreétéexposéesaurisq ued'infectionparle HPV.L'unedesdosesdelavac cinationcontrelesinfectionsàpapillomavirushumainspeutêtreco-administréenotammentaveclerappeldiphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyéliteprévuentre11et13ansouavecunvaccincontrel'hépatiteB,danslecadredurattrapagevaccinal.Àpartirde25ans,touteslesjeunesfemmesvaccinéesounonvaccinéesdoiventcontinueràbénéficierdudépistage(frottiscervico-utérin)selonlesrecommandationsenvigueur.Leschémavaccinalestlesuivant:- Vaccinquadrivalent(Gardasil®):vaccinationinitiée• Entre11et13ansrévolus:deuxdosesespacéesde6mois.• Entre14et19ansrévolus:troisdosesadministréesselonunschéma0,2et6mois.- Vaccinbivalent(Cervarix®):vaccinationinitiée• Entre11et14ansrévolus:deuxdosesespacéesde6mois.• Entre15et19ansrévolus:troisdosesadministréesselonunschéma0,1et6mois(19).CaractéristiquesGardasil®Cervarix®VaccinquadrivalentVaccinbivalentHPV6,11,16et18HPV16et18Systèmed'expressionLevures(S.cerevisiae)Cellulesd'insecte/baculovirusComposition20μgHPV640μgHPV1140μgHPV1620μgHPV1820μgHPV1620μgHPV18AdjuvantSulfated'hydroxyphosphated'aluminium(225μg)ASO4(500μgd'hydroxyded'aluminium+50μgdelipideAdétoxifié)Doseetvoied'administration• 0,5mL• intramusculaire• 0,5mL• intramusculaireCalendrier0,2et6mois0,1et6mois

322.4 Dépistageducancerducoldel'utérus(CCU)2.4.1 Lefrottiscervico-utérin(FCU)Ledépistag eduCCUestuniverselle mentjugé commeunmo yendepr éventionefficace,ilreposesuruntestcytologique,lefrottiscervico-utérin.Ilnécessiteunprélèvementdecellulessurlecolutérinauniveaudelajonctionentrel'exocoletl'endocol(endroitciblepourl'HPV).Al'en tréedansledépistage,il estrecommand éderéali serdeuxFCUàunand'intervalle,puisilestpoursuiviaurythmedetousles3ans.SiunFCUestjugénonsatisfaisant,ildoitêtrerefaitdansles3mois.LeFCUestrecommandécheztouteslesfemmesde25à65ans(saufcellesayantsubiunehystérectomietotaleetcellesn'ayantjamaiseuderapportsexuel),touslestroisans,aprèsdeuxfrottisnégatifsréalisésàunand'intervalle.Lavaccinationcontrel'HPVnesesubstituepasaudépistagesparfrottiscervico-utérin.Lespatientesayantbénéficiéd'unehystérectomiesubtotalepourunepathologiebénigne,lesfemmesenceintesdemoinsde14semainesd'aménorrhéeouayantaccouchédepuisplusde8semainessontéligiblesaudépistageparfrottiscervico-utérinsicedernierestancien(>3ans).L'analysecytologiquedesFCUpermetdeclasserleslésionsselonlesystèmeBethesda:- Absencedelésionmalpighienneintra-épithélialeoudesignedemalignité(NIL/M)- Anomaliesdecellulesmalpighiennes:• Atypiedescellulesmalpighiennes(ASC):designificationindéterminée(ASC-US)ounepermettantpasd'exclureunelésionmalpighienneintra-épithélialedehautgrade(ASC-H)• Lésionmalpighienneintra-épithélialedebasgrade(LSIL)• Lésionmalpighienneintra-épithélialedehautgrade(HSIL)• Carcinomemalpighien- Anomaliesdescellulesglandulaires:• Atypiesdescellulesglandulaires(AGC)endocervicales,endométrialesousansautreprécision(NOS)• Atypiesdescellulesglandulairesenfaveurd'unenéoplasieendocervicaleousansautreprécision(NOS)• Adénocarcinomeendocervicalinsitu(AIS)• AdénocarcinomeUnFCUestconsidérécommeanormalsil'examencytopathologiquemontre:- Pourleslésionsmalpighiennes:uneanomaliedesévéritésupérieureouégaleàASC-USoudesatypiesdescellulesmalpighiennesdesignificationindéterminée;- Pourleslésionsglandulaires:uneanomaliedesévéritésupérieureouégaleàAGCoudesatypiesdescellulesglandulaires(12).

33LapriseenchargedesFCUclassésASC-USestsoumiseàplusieursoptions(cf.figure4):- 1èrepossibilité:frottisdecontrôleà6mois.• Silefrottisestanormal,ilconvientd'adresserlapatientepourlaréalisationd'unecolposcopie.• Silefrottisestnormal,lapatientebénéficierad'undeuxièmefrottisdecontrôle1anplustard.- 2èmepossibilité:réalisationd'untestHPV.• Sicetestestnégatif:lapatientedoitavoirunfrottisdecontrôle1anplustard.• Sicetestestpositif:ilfautréaliserunecolposcopie.- 3èmepossibilité:réalisationd'unecolposcopie-biopsied'emblée.Cettesolutionnepeutêtreenvisagéequeparungynécologueouunmédecingénéralisteforméàlacolposcopie(20). Figure4-ArbredécisionnelASC-USEncasderésultatssupérieursàASC-US(ASC-H,LSIL,HSIL)ouAGC,ilconvientderéaliserunecolposcopieassociéeàdesbiopsiescervicales.Lacolposcopieestl'examenduvaginetducoldel'utérusàl'aided'uncolposcopequipermetdegrossirl'imagejusqu'àenviron30fois.Onutilisedesréactifs(acideacétiqueetlugol)pourmettreenévidenceleszonesducolsusceptiblesdecorrespondreàunelésionprécancéreuseetdirigersurceszoneslesbiopsies.Seulslesrésultatsdecesprélèvementspermettrontdeconfirmeroupasuneéventuellelésionprécancéreuse,voireuncancer(20). ASC-USFCUà6moisRecherched'HPVoncogèneFCUà1anColposcopie+biopsiesFCUà1anFCUderoutine(/3ans)-+-+++--

342.4.2 Dépistageorganisé,Plancancer(2014-2019)Acejour,seules60%desfemmesontunFCUrégulièrement,c'estàdiretousles3ans,alorsqueles40%restantesn'enontpas,oudefaçonépisodique,àl'occasiond'unegrossesseoud'unsymptômeamenantàconsulter.Ainsi900décèsparansontencoredus,engrandepartie,àl'absencededépistageorganisé(DO)etsurviennentchezdesfemmesjeunes.Pourcesraisons,l'InstitutNationalduCancer(INCa)amisenplacedescomitéstechniquesetdeprospective(CTP)quisontdescommissionsdeconsultationsetd'échangesd'informationsplacéesauprèsdelaprésidencedel'institutdanslecadreduPlancancer2014-2019.UnCTPpourlecancerducolutérinavulejouren2015afind'accompagnerlamiseenplaceduprogrammedeDOdecancerenFrance.Celui-ciconcernel'ensembledesfemmes,maislesinvitationsparcourrierneciblerontquecellesn'ayantpaseudeFCUaucoursdes3dernièresannéesetquirelèventdudépistage(21).2.4.3 LetestHPVLetestHPVestpratiquésurunprélèvementducolutérin.Lescellulesdelazonedetransformationducolsontprélevéesavecunebrosseetlecontenudelabrosseestensuiteimmergédansunmilieudeconservation.Lescellulesainsiprélevéessontalorstraitéespouridentifierlespapillomaviruson cogènes,détectésparbiologiem oléculaire .Ils'agitd'un examenfiable.Sasensibilitéestsupérieureà95%(22).LefrottisASC-USestlaseuleindicationvalidéepourdemanderunerecherched'HPVàhautrisqueoncogène(20).

352.5 ConséquencesdutraitementdesCINdehautgradeetdescancersducolutérin(CCU)Letraitementactueldeslésionsprécancéreusesestleplussouventchirurgical,ils'agitdelaconisation(12).Ellepréservedelafertilitémaisestresponsabled'uneaugmentationdurisquedesténosesducanalcervical,defaussecouchesetd'accouchementsprématurésavecunrisquerelatifvariant,selonlesétudesentre1,4et7,risquequiestcorréléaveclevolumeetlahauteurdelaconisation(23).Lecancercervicalesttraitéparunecombinaisondechirurgie(colpohystérectomieélargieauxparamètresassociéeàunelymphadénectomiepelvienne)etderadiothérapieavecunechimiothérapieadjuvante,efficaceauxstadesprécoces(12).DesvaccinsthérapeutiquesquipermettraientdetraiterleslésionsprécancéreusesetlesCCUdusauxHPV16et/ouHPV18sontencoursd'essaiscliniques(24).Lesprincipalescomplicationsdelaradiothérapieassociéeàlachirurgiesontd'ordredigestive(coliqueradique),vaginale(sécheresse,rétrécissement,brides...),urinaire(cystiteradique,instabilitévésical e,sténoseurétérale),hormon ale(ménopauseinduite)etlymphatique(lymphoedèmedesmembresinférieurs).Lescomplicationsdelachimiothérapie(Cisplatine)sontraresmaispeuventprovoqueruneperteauditiveetdeslésionsrénales.LaprévalencedestroublessexuelschezlesfemmesayantunantécédentdeCCUatteintdanscertainesétudes80%etaltèresignificativementleurqualitédevie.Unerécenteétudeprospective menéechezdesfemmesaprèsunC CUrapportedesmodi ficationsphysiquesimportantes(sténosevaginaleenparticulier)etlaréductiondel'activitésexuelle.CerésultatrappellequelaqualitédelasexualitéaprèsunCCUestmultifactorielleetneselimitepasauxseulesmodificationsanatomiques.Généralement,lasexualités'amélioreavecletemps,secondaireàl'adaptationdespatientesàleurnouvelétatdesanté(23).

36II. MÉTHODOLOGIE1. Typed'étudeAfinderecueillirlesmotifsderefusdelavaccinationanti-papillomavirus,uneétudequalitativeàl'aided'entretienssemi-dirigésaétéréalisée.Lechoixdecetteméthodes'imposaitpourcetteétudecarlebutétaitdefaireémergerleplusgrandnombred'argumentsjustifiantlerefusdelavaccinationanti-papillomavirusetd'idéesreçuessurcettevaccination.Plusieurstravauxquantitatifsontpourobjetl'évaluationdesfacteursinfluençantlavaccinationantipapillomavirus(25-27).Dans cetyped'étud e,lech ercheurpose desquestionsferméesauxpersonnesinterrogéesafindeconfirmeroud'infirmersonhypothèsepréétablie.Lesréponsessontensuitequantifiées.Lesétudesquantitativesn'offrentpaslapossibilitédevoirsurgirdesopinion snouvelles. Ellespermettentdequantifier descaractéristiquescommunesauxsujetsrefusantcettevaccination,sansexpliquerlesmotifsdecerefus.Cesétudesqualitativesnousapportentainsidesinformationsquivontoffriruneréellecapacitéprospective,quelesétudesquantitativesneproduisentpasvraiment.Acetitre,larecherchequalitativeestparticulièrementadaptéeàlarechercheenmédecinegénérale,carellepermetunabordplusélargidelacompréhensiondelasantéetdesdéterminantsdesoin.2. RecrutementdesparticipantsLapopulationétudiéeétaitlesparentsdejeunesfillesâgéesde11à19ans(soitnéesentrele1/01/1998etle31/12/2006)n'ayantpassouhaitéfairevaccinerleur(s)fille(s)contrelecancerducoldel'utérus.Lesjeunesfillesn'ontpasétéinterrogéesparcequ'endépitdeleursconnaissancesetdeleuravisconcernantcevaccin,lesparentsprennentladécisionoupasdelesvacciner,pourlamajoritéd'entreelles.Lerecrutements'estfaitgrâceàlapatientèledesmédecinsgénéralistesexerçantenHaute-NormandiesurlescommunesdeRomilly-sur-Andelle,Charleval,Montmain,MarommeetYvetot.L'objetdel'étudead'abordétéexpliquéauxdifférentsmédecinsetdesaffichesexplicativessurmonprojetdethèse(cf.annexe1)ontornéslesmursdessallesd'attentedecesdiffére ntsmédecins.Soitlemédecinp roposaitàleurspatientsquirefus aientlavaccinationanti-papillomavirusdeprendreleurnumérode téléphon e,soitlespatientsconcernésparmonprojetdethèseseprésentaientàlasecrétaireducabinetpourleurlaisserleurnuméroafind'êtrecontactédansunsecondtemps.Lespatientsontensuiteétécontactéspartéléphonepourconvenird'unrendez-vous.

37Unenoteexpl icativeadresséeauparentsdesjeu nesfi llesconcernéesp arlavaccination(cfannexe2)étaitd istribuée àchaquepatientdébutantl'entretien, ce lui-cidonnaitsonautorisationsignéepourêtreinterviewéedemanièreanonyme.Lerecrutements'estarrêtéaprèssaturationdesdonnées.3. ChoixdesentretienssemidirigésDanscetyped'entretien,l'enquêteurs'appuiesurunelistedequestionsouvertespourquestionnerleparticipantindividuel lement.Le guided'entretienrepren dlesdifférentsthèmesàaborder.Cependant,cecanevasrestesoupleetlechercheurpeutl'adapteraucoursdel'entretien.Lesentretiensdirigésnepermettentpascetteprisedelibertéetn'ontdoncpasétéretenuspourcetteétude.Lesentretiensétaientouverts,semi-dirigés,réalisésdemanièreindividuels,enfaceàface,axésparunguided'entretienpréalablementrédigé,enregistrés,cequipermettaitd'optimiserlerecueildedonnées,etanonymes.Dans,cetteétude, l'utilisation desentretienssemi-dirigésindividuels,per mettaitd'aborderlessujetssensiblesplusfacilement.Lasouplesseautoriséeparcetteméthodefavorisaitl'émergenced'idéesinéditestoutengardantunelignedirectrice.4. Elaborationduguided'entretienUnguided'entretienaétéélaboréaprèsrecherchebibliographiquesurlesujet.Lesquestionssontcourtesetclaires,ouvertesetincitentlapersonneinterrogéeàexprimersonexpérienceetsonressenti.Lesquestionss'enchaînentdudomaineleplusgénéralauplusspécifique.Lecanevaspermetdecontenirl'entretiendansleslimitesdusujetenlaissantleparticipantetl'animateurlibresd'explorerdenouvellespistes.Lagril ledequestioncompor tetroissousparties:les caractéristiques dessujetsinterrogés,lavaccinationengénéraletlavaccinationanti-HPV(cf.annexe3).Lecanevasd'entretienétaitévolutifenintégrantlesrésultatsobtenusdespremierséchanges.Lagrilledequestionaétéperfectionnéeaufuretàmesuredesentretiensenfonctiondesréponsesdesparticipantsetdudéroulementdesentretiens.5. DéroulementdesentretiensAvantdedébuterl'interview,lesparentsétaientinformésquelaconversationseraitenregistrée,rendueanonyme,puisretranscriteetanalyséedanslecadred'untravaildethèse.Lesquestionsétaientposéesensebasantsurlecanevaspréétabli,afind'abordertouslesthèmessouhaitésmaissansnécessairementsuivreunordreprécis.L'enquêteurs'adaptaitauxréponsesdespersonnesinterrogéesetlesencourageaitàillustrerleurspropospardesexemplesconcrets.Ils'agissaitd'amenerlesparentsàexprimeretàdévelopperleurspointsdevuesansleursuggérerlesréponsesoudelesinterrompre.Lesproposdesparticipantsentaientparfoisreformulésparl'enquêteurafindevérifierleurbonnecompréhension.

38Enfind'entretien,lemédiateurdemandaitaupatients'ilavaitdescommentairessupplémentairesavantdeconclure,puisproposait,àlafindel'interview,uneinformationbrèveaupatientsurlesconnaissancesactuellesrelativesàlavaccinationanti-HPV.6. TraitementdesdonnéesLesentretiens ontétéenregistrésàl' aided'uniPhone6Savecl'applicati onDictaphone.CesenregistrementsontétéensuiteintégralementretranscritsaveclelogicieldetraitementdetexteWord®.L'analysedesdonnéesaétéeffectuéegrâceaulogicielN-VIVO.Nousavonsd'abordréaliséuneanalysestatisti quesurlap opulationinterrogée ,puiseffectuéuneanalys ethématiqueduc ontenude chacundesentretiens. C'estun découpagetransversal desdonnéesquinetientpascomptedel'architectureinternedesentretiens.Lapremièreétapeestunelectureintégraledesentretiensàplusieursreprisesafindeprendreconnaissancedesdonnéesetdecernerlesdifférentsthèmesrécurrentsabordésaucoursdesentretiens.Lesthèmessontdivisésensous-thèmesenfonctiondelacatégoriedesdonnéesquiapparaissentaufuretàmesure.Lahiérarchisationenthèmesetensous-thèmesapermislaconstitutiond'unegrilled'analyse.Ladeuxièmeétapeconsisteàencoderlesdonnéesdesentretienspourquechaquemot,groupesdemots,phrasesouexpressionsconstituentunthème.Lesthèmesontensuiteétéclassésafindeformerunplancontenantplusieurschapitres:thèmeetsous-thèmes.Chaquethèmepeutalorsêtreillustréparunextraitdelaretranscriptionquil'explicitelemieux.Ladernièreétapeestl'interprétationdesdonnéesdecesentretiensafindedégagerlesdifférentsconceptsetopinionsexprimés.Lestitresdesitemsontétéchoisispourmettreenévidencel'interprétationdescitationsclassés7. Objectifsdel'étudeL'objectifprincipaldecetteétudeestderépertorierl'ensembledesraisons quiamènentlesparentsàrefuserlavaccinationanti-HPVdeleurfilleâgéede11à19ans.Lesobjectifssecondairesdecetteétudesont:- Proposerdessolutionsafind'obtenirunemeilleurecouverturevaccinale;- Proposerunelittératureutileàl'adaptationdudiscoursetdeladémarchedesantépublique;- Apporterunéclairagesurlesenjeuxdesinteractionsmédecins-parentsautourdeladécisionvaccinale;- Proposerdesdonnéescomplémentairesauxréponsesobtenuesdansdesétudesquantitativesetqualitativesantérieures;- Donnerauxparentsunemeilleureinformationsurcettevaccination.

39III. RÉSULTATSETANALYSES1. EntretiensDouzemédecinsgénéralistesontparticipéetontpermislerecrutementde16parentsdont1pèreet15mères.J'aiinterrogé13parentsdont1pèreet12mères.Lasaturationdesdonnéesaétéobtenueàpartirdu13èmeentretien.Troisentretiensm'ontétérefusésparmanquedetempsetd'intérêtpourlavaccination.11entretienssesontdéroulésaudomiciledesparticipantes,1participantaétéinterviewésursonlieudetravail,et1participanteaétéenregistréeaucabinetd'unmédecingénéraliste.Lesentretiensontduréentre20et47minutesetsesontdérouléentrele11avril2016etle7janvier2017.L'ensembledesparticipantsaacceptéquel'entretiensoitenregistré.2. DescriptiondelapopulationétudiéeAgeNiveaud'étudeProfessionNombred'enfantsLieud'habitation153Bac+3Comptable4Romilly-sur-Andelle242CAPSansemploi2Fresneleplan355BAC+2Sansemploi3Franquevillesaint-Pierre454BAC+3Sansemploi3Allouville-Bellefosse541BAC+5Professeurdesécoles2Fresneleplan644BAC+5Kinésithérapeute3Bihorel748BEPAuxiliairepuéricultrice3Letteguives852CAPAuxiliairedevie1Amfreville-les-champs941CAPAide-soignante2Pitres1044CAPAide-soignante3Veauville-les-baons1138BEPSansemploi4Maromme1242BAC+7Avocat2Pitres1333CAPIntervenantcommercial2Bourg-BaudoinTableau5-Caractéristiquesdelapopulationétudiée

402.1 L'âgeL'âgedesparticipantss'étendaitde33à55ans(cf.figure5).Lamoyenned'âgedanslapopulationétudiéeétaitde45,15ans.Lamédianed'âgeétaitde44ans.Figure5.Répartitiondesparticipantsselonl'âge2.2 Leniveaud'étudeLamédianeduniveaud'étudedesparticipantsétaitauniveau5(cf.figure6)avec7participantesdeniveauCAPouBEPet6participantsavecunniveausupérieuràBac+2.Figure6:Répartitiondesparticipantsselonleursniveauxd'études.Niveau1:Bac+5etplus(master,doctorat...)Niveau2:Bac+3,Bac+4(licence,maîtriseouéquivalent)Niveau3:Bac+2(DUT,BTS...)Niveau4:Bacgénéral,technologiqueouprofessionnelNiveau5:CAPouBEP01234567<39ans40-44ans45-49ans>50ansÂgedesparents012345678Niveau1Niveau2Niveau3Niveau4Niveau5Niveaud'étudedesparents

412.3 LaprofessionQuatreparticipantsontdéclarénepasavoird'emploiactuellement(cf.tableau5),maistroisdesparentsinterrogésavaientdéjàtravaillésdansdiversdomainesd'activités.Cinqparentstravaillentdanslemilieuparamédical(kinésithérapeute,auxiliairedevie,aide-soignante,puéricultrice).Enfinlesquatreautresintervenantsavaientpourprofessionlemétierdecomptable,professeurdesécoles,avocatetintervenantcommercial.2.4 Lenombred'enfantsLenombred'enfantsparparticipants'étendaitde1à4enfants(cf.figure7).Lamoyennedunombred'enfantsparparticipantétaitde2,6enfants.Lamédianedunombred'enfantsparparticipantétaitde3enfants.Figure7:Répartitiondesparentsselonleurnombred'enfants2.5 Lelieud'habitationTouslesparticipantsontétérecrutésenHauteNormandie,6dansl'Eureet7enSeineMaritime(cf.tableau5).01234561234et+Nombred'enfantsparparticipant

423. Analysethématique3.1 ConnaissanceduHumanPapillomavirus3.1.1 LésionsassociésauHPVAlaquestion"Aquoipensez-vousquandjevousparledupapillomavirusouHPV?Dequoipeut-ilestresponsable?»,lecancerestcitéparl'intégralitédesparentsinterrogés.Lanotiondemortestmêmeévoquéeparl'undesparents."Amonniveau,ils'agitdequelquechosedetrèsgrave.Ilfaitpensertoutdesuiteaucancerquipeutentraînerlamortsionn'estpassuffisammentdétecté.»(Entretienn°4) Troisdesparentsinterrogésn'ontpassulocaliserlecancerenquestion.Cinqparticipantsévoquentd'autreslésionsprovoquésparlepapillomavirus:le"canceranal»,"lesverruesgénitales»ou"condylomes»,unemèreassociemême,àtort,lepapillomavirusaux"salpingites».Troisdesparentsexpliquentquelespersonnesinfectéesparlepapillomaviruspeuventguérirnaturellementsansévoluerversuncancer. "L'infectionnedégénèrepastoujoursencancer.»(Entretienn°2)"Lepapillomavirusn'estpastellementgrave,saufs'ilévolueencancer.»(Entretienn°6)"(...)jesaisaussi,qu'ilpeutdisparaîtretoutseulauboutde2ans.»(Entretienn°8)L'unedesmèresinterrogéesn'estpasconvaincudulienentrelepapillomavirusetlecancerducolutérin."Onentenddirequ'ilestresponsabledecancers,maismoijepensequec'estnousmêmequisommesàl'originedescancers.S'iln'yapasdechocpsychologique,ilnepeutpasavoirdecancer.»(Entretienn°8)3.1.2 ModesdetransmissionduHPVLamajoritédesparentsinterrogés,douzeparentssurtreize,connaissentleprincipalmodedetransmissiondupapillomavirus:latransmissiondirecteparrelationsexuelle."Ilsetransmetparcontactdirectavecuncondylome,leliquidegénitaloulesmuqueusesinfectés»(Entretienn°6)Lacontaminationindirecteparl'intermédiaired'objetscontaminésn'estmentionnéequ'uneseulefoisaucoursdel'ensembledesentretiens."(...)lelingeinfecté.»(Entretienn°6)L'unedesparticipantesn'apassudonnerdemodedetransmissionpossibledecevirus.

43"Non,jenesaispas.Jepensequ'onpeutavoircevirussansavoirderapportunpeucommelecancerdusein.»(Entretienn°3)3.1.3 MoyensdepréventionduHPVLaprotectiondupapillomavirusparlespréservatifsestcitéetrèsmajoritairementparneufparticipantssurtreize.LapréventionduHPVparlesfrottisn'estmentionnéequetroisfoisaucoursdel'ensembledesentretiens."(...)parlesfrottis.Jefaismesfrottistousles4à5ans.»(Entretienn°8)DeuxparentsseulementévoquentlevaccincommemoyendepréventionduHPV."Parlevaccinantipapillomavirus,unebonnehygiènedevieetunbonsuivigynécologique»(Entretienn°3)Lafidélitécommemoyendepréventionestabordéquatrefoisaucoursdesinterviews."Parlafidélité,lanonmultiplicationdespartenairessexuels»(Entretienn°6)"(...)parl'éducationsexuelledesjeunes.Ilfautleurexpliquerqu'ilfautprendreletempsdes'assurerdessentimentsdeleurpetitamiavantd'avoirdesrapportssexuels.»(Entretienn°7)"(...)l'abstinence.»(Entretienn°9) Lelavagedesobjetscontaminésestmentionnéunefoisparl'unedesparticipantes."(...)enlavantà60°Clelingeinfecté.Jesaisqu'onpeutêtreporteursaindupapillomavirussanslesavoir.»(Entretienn°6)Enfin,l'undesparentsexpliquequ'iln'existepasdemoyendepréventionefficacecontrelepapillomavirus."Apriori,iln'yenapas.AutantlepréservatifprotègeduVIH,ilparaîtqu'ilestinefficacesurlepapillomavirus.»(Entretienn°1)

443.2 Lesmotifsconduisantaurefusdelavaccinationantipapillomavirus3.2.1 Motifsliésàlavaccinationengénéral3.2.1.1 ReprésentationdelavaccinationengénéralTouslesparents interrogésp artagentdesidéespo sitivessurlavacci nation:protection,prévention,éradicationdelamaladie."Oui,àuneépoque,lesvaccinsontsauvépasmaldevies»(Entretienn°8)"(...)jesuisà100%pro-vaccin.Jepensequelesvaccinsontsauvéunepartiedel'humanité.»(Entretienn°12)"Heureusementqu'ilyaeudesvaccins,sinononseraittousmortsà30ans.»(Entretienn°13)Alaquestion"Certainsvaccinsvousparaissentilsimportant?»,l'ensembledesparentscitelevaccinDiphtérie-Tétanos-Poliomyélite(DTP)."Levaccinantitétaniqueestutileparcequ'onmourraitdutétanos.Unagriculteurpouvaitlecontracteren24hs'iln'étaitpasvaccineretpouvaitenmourir.Çac'estunvaccinquisauvelavie.»(Entretienn°1)"Levaccincontreletétanos,carmongrand-pèreestdécédédecettemaladie-là.»(Entretienn°3)"(...)lesvaccinsontsauvépasmaldevies,contreletétanosoulapoliomyéliteparexemple.Lesenfantsdemonvoisinquiontmonâgeonteulapoliomyélite.»(Entretienn°8)"(...)levaccincontreletétanos,lapoliomyélite(...).Carils'agitdemaladiesgravesquiexistentencoreetquiontfaitdesravagesdansnotrepays.»(Entretienn°9)Sixparticipants désignentcommeimportantlevaccinRouge ole-Oreillons-Rubéole(ROR)."Oui,levaccincontre(...)larougeole,carilyadesrougeolesquitournentmal».(Entretienn°4)"Oui,lesvaccinscontrelesmaladiesgraves(ROR,DTP).»(Entretienn°11)Parmilesvaccinsimportants,levaccincontrelacoquelucheestnomméquatrefois,levaccincontrelatuberculosedeuxfois,etlesvaccinscontrel'hépatiteB,laméningiteetlagrippenesontévoquésqu'uneseulefoisaucoursdesentretiens.Laraisonprincipaledecetteconfianceaccordéeauxpremiersvaccinsestl'anciennetéetlereculsurleseffetsindésirables."J'aiplusconfianceencesvaccinsquisontplusanciensetquisontfabriquésdepuislongtemps.Nousavonsplusdereculsurcesvaccins,surleurseffetsindésirables.»(Entretienn°7)

453.2.1.2 ChoixdesvaccinsréalisésTouslesparents interrogésr épondentavoiracceptélav accinationparlevacci npentavalent(cf.figure8):Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite-HaemophilusdetypeB(DTCPH).DixparticipantsontacceptélevaccinROR(Rougeole-Oreillons-Rubéole).Levaccincontrelatuberculose(BCG)estapprouvéparhuitparents,levaccincontrelepneumocoqueparquatreparents,contreleméningocoqueparquatreparents,etcontrel'hépatiteBpartroisparents.Endehorsduvaccinanti-papillomavirus,lesvaccinsquiobtiennentleplusderefussontlevaccincontrel'hépatiteB(huitrefussurtreize)etlevaccincontreleméningocoqueC(sixrefussurtreize).Figure8:Choixparentauxdesvaccinsréaliséschezlesjeunesfilles3.2.1.3 ContenudesvaccinsLaprésenced'aluminiumdanslesvaccinsestsouventmentionnéeparlesparticipants.Laplupartd'entreeuxsoulignentlecaractèreneurotoxiquedel'aluminiumavecdesrisquesd'effetsàlongtermeirréversibles.Ils'agitd'undesargumentsprédominantschezlesparentsétantopposésàlavaccinationengénéral."C'estl'aluminiumcontenudanslesadjuvantsquimeposeproblème.L'aluminiummigredanslecerveau,etestdangereuxpourlecorpshumain.»(Entretienn°4)"Cequi m'embête,c' estlesadjuvantsqu'onmetd anslesvaccinse tquipeuven tengendrerdesproblèmesaumoinsaussigravesquelamaladieelle-mêmevoireplusgraveparcequ'onlesconnaîtmal,onlesmaîtrisemal.»(Entretienn°6)"(...)àcausedeseffetsindésirablesliésauxneurotoxiquescontenusdanscevaccin.»(Entretienn°7)."Etantdonnéquel'aluminiumestlematérielestlemoinscher,leslaboratoirespharmaceutiquesl'utilisentmaintenantdanstousleurvaccin.Unecertainepartiedel'aluminiumpartdansl'urinemaisunepetitepartievapasserdanslegrêleetuneautrepartiedusangaucerveau.Ellesestockeetnepartjamais.Ceuxsont02468101214ChoixdesvaccinsréaliséschezlesjeunesfillesVaccinacceptéVaccinrefuséVaccinacceptésanscertitude

46desmatièresindestructibles.Voussavezcombienontététouchésàcausedeça?Ontétéparalysé?Ilyatropdeséquelles,etonentientpasassezcompte.Ondevraitdoncfairedesvaccinssansaluminium.»(Entretienn°8)"Pourquoitrouve-t-ondanslessupermarchésdesdéodorantssansselsd'aluminium?Parcequ'onadémontréqueparlesmicr olésions dansles aisselles,l 'applicationlocaleouparspraypeutlaisser duseld'aluminiumsurcettezoneetseraitapparemmentàl'origined'uneprévalencedescancersdusein.Alors,dites-moipourquoil'aluminiumqu'onmetdansledeltoïdenevapasposerdeproblème,alorsqu'auniveaudesaissellesilvaposerproblème?»(Entretienn°12)Lesvaccinscombinéssontvusdemanièrenégative. "SanofiarachetéMerieux-PasteuretestdevenuleseulproducteurdeDTP.Parsoucisderationalisation,ilaarrêtéleschaînesdeproductiondeDTPsansaluminiumetn'afaitquedesDTPavecaluminiumetarajouté3valences.L'ancienvaccincoûtait8€,levaccincoûtemaintenant46€.Quiestcequipaye?C'estvousetmoi.»(Entretienn°12) "Apartirdumomentoùonrajoutedel'aluminiumdanslesvaccins,ilsdeviennentdangereux.Onsaittousquel'aluminiumpeutprovoquerdescancers.Actuellement,lenouveauvaccinhexavalentcomportedel'aluminiumetest7foispluscher.»(Entretienn°13)L'undesparticipantsargumentel'effetnocifdel'aluminiumparleretraitdecelui-cidanscertainsvaccinsdédiésauxchats."Nosamisvétérinairesontretirél'aluminiumdesvaccinspourleschatsparcequ'ilsontremarquédestroublescomportementauxsurprenantsouétranges.»(Entretienn°12)3.2.1.4 MultiplicitédesvaccinsetmodificationducalendriervaccinalLamultiplicitédesvaccinsinscritsdanslecalendriervaccinalestunpointdevuequiapparaîtdansdenombreuxentretiens.Certainsparticipantsexprimentunesorted'escaladedelaprév ention qui,àleursyeux,apporteplus derisquesd'e ffe tssecondairesque debénéficesprotecteursdesmaladiesquinousentourent."Selonunlivrequej'ailu,c'estl'accumulationdanslecorpsdetoutecesparticulesd'aluminiumetd'autresmétauxlourdsretrouvésdanslesadjuvantsdesvaccins,lesemballages,lesplombagesdentairesetcertainspoissons,quiprovoqueraitàlongtermecesmaladies.C'estdonclamultiplicationdesvaccins,etpasunseul,quiestdélétèrepourl'organisme.»(Entretienn°6)"L'obligationvaccinaledesenfants,danslespaysdéveloppés,devientpantagruélique.(...)Onaundéveloppementdel'autismeenAmériqueduNord,surtoutauxEtatsUnisetunpeuauCanadaquis'estmultipliéquasimentpar10enmoinsde20ans,etquiestparallèleauxnombredevaccinsobligatoiresdesjeunesenfants.»(Entretienn°12)"Onvaccinebeaucouptropaujourd'hui,surtoutlesnourrissons.Ilsontuntroppetitcorpspouraffronterautantdevaccins.»(Entretienn°13)L'unedesparticipantesmanifestesonmanquedeconfianceenverslesvaccinsenrapportavecdesmodificationsrégulièresducalendriervaccinal."Unmomentdonné,onvanousdirequ'unvaccinestgénialpuisensuiteonvanousdirequ'iln'estplusobligatoire.C'esttoutecesquestionsquimechagrinent.»(Entretienn°5)Lesvaccinsr ecommandésapparaissentc ommefacultatifsauxyeuxdecertainsparents.Unepartied'entreeuxchoisitdenefairequelesvaccinsobligatoires.

47"J'airefuséégalementtouslesvaccinsnonobligatoires(vaccinscontrel'HépatiteB,laméningite,lepneumocoque...).»(Entretienn°6)"J'aiacceptélesvaccinsobligatoires.»(Entretienn°13)L'idéequelavaccinatio nanti-HPVdevien neobligatoire,terrorisel'u nedesparticipantes."J'aientendudirequecevaccindeviendraitobligatoire.»(Entretienn°13)3.2.1.5 EffetssecondairesLeseffetssecondairesontétémentionnésdanstouslesentretiens.Ceuxattribuésauvaccincontrel'hépatiteBontétélargementprédominantsdanslesdiscussions. "(...)levaccincontrel'hépatiteB,àcausedetoutcequ'onaentenduautour,lesmaladiesquiendécoulent:lascléroseenplaqueparexemple.»(Entretienn°2)"Auseindemonétablissement,onesttrèsnombreuxàêtrevaccinéscontrel'hépatiteB.Etnoussommesnombreuxàprésenterdesdouleursmusculaires,articulaires...Avecletemps,jemesuisposélaquestionsicevaccinn'étaitpasresponsabledecessymptômes.»(Entretienn°7)"(...)levaccincontrel'hépatiteB.J'avaisentendudirequecevaccindonnaitlascléroseenplaque.»(Entretienn°10)"Lespersonnesquisouffrentdemyofasciteàmacrophagessontsouventdespersonnesquiontétévaccinécontrel'hépatiteBentre1994et1996.»(Entretienn°12)3.2.1.6 Peurdel'inoculationdelamaladieLacrainted'introduirelamaladiedontonestsensés'immuniserestuneinquiétudequirevientrégulièrementdanslesinterviews."Lesétudesmontraientclairementqu'onpouvaitdévelopperlatuberculoseaprèsavoirétévaccinéetquelevaccinétaitassezagressifsurtoutpourlesjeunesenfants.»(Entretienn°6)"Mesfillesontrefusécevaccin.Leursamiesleurontditquelevaccininoculaitlamaladie.Elleslesontvumaladeslelendemainduvaccin(fièvre,douleurs...)pendant24h.»(Entretienn°11)3.2.1.7 MéfiancedesindustriespharmaceutiquesLesintervenan tsexprimentmajoritairementuner éticenceenverslesindustri espharmaceutiquesetlesaccusentdemanipulationauvudesintérêtsfinanciersetpolitiquesmisenjeu."Jesuistrèsréservéeparlemondemédicaletlemondedumédicament.Parcequejem'aperçoisqu'ilyadeplusenplusdelobbyingdeslaboratoirespharmaceutiques.Etons'aperçoitqueleslaboratoiressontcapablesdevendreauxgensdesmédicamentsetdelestraiterpourleurrestedeleurviepourseremplirlespoches.Maintenant,notresanténetientqu'àl'argent.»(Entretienn°1)"(...)j'ai demoins enmoinsconfiance ence systèmemédic al,ainsiquecesgrandes boitespharmaceutiquesquinousvendentcesvaccins.»(Entretienn°3)"J'aiunpeuchangéd'avismaintenant,surtoutpourlesvaccinsrécents,pourdesraisonsdelobbyingetdeprivatisationdeslaboratoirespharmaceutiques.(...)Ilsetrouvequelesderniersvaccinssesontfaitaccaparéparlesecteurprivé,j'aidoncmoinsconfiance.L'intérêtpécunierestmaintenantdevenuplusimportantquelebiendespatients.»(Entretienn°7)"Jepensequeleslaboratoiressefontbeaucoupd'argentsurledosdesgens.Ilyatoujoursquelqu'unàengraisserquelquepart(unpoliticien,unlaboratoire,unhommed'affaire...).»(Entretienn°9)

48"L'industriepharmaceutiqueestla3èm ecapitalisationboursière aumonde.(...) Leslabo ratoirespharmaceutiquestrouventunmarchéextrêmementporteurdanslespaysdéveloppésquisonttrèsdemandeurs.Onestentraindefairepasserunélémentdubienpublicversuncapitalismeprivé.(...)Ilfautredonneràlapolitiquevaccinaleunevisiond'intérêtgénéralpublique.Cen'estpasàuninvestisseurprivédesefairedupognonsurnosimpôts.VousnesaviezpasquevouspayezautantdesousàSanofi?Pourpayerlesfondsdepensionaméricains?Prenonslespouvoirsquisontlesnôtres!»(Entretienn°12) Parconséq uent,levaccinanti-papillomavirusestvucommeunnouveaumarc héprofitantessentiellementauxindustriespharmaceutiqueaccusésde"lobbying»1parlamajoritédesparentsopposésàlavaccination. "Levaccinantipapillomavirusestpourmoiungroslobbyingpharmaceutique.Lelaboratoirevend390€ses3dosesvaccinales.(...)EtquandonsaitqueM.Hollandeveutfairevaccinertoutelesjeunesfillesdanslescollègespuistouslesjeuneshommesavecdesvaccins,onseposedesquestions.»(Entretienn°1)"Leslaboratoiressefontbeaucoupd'argentaveccevaccin.Voilàpourquoimaintenantonditnonàpleindechoses.Ilyatellementd'enjeuxfinancierspourleslaboratoiresquiontuntelpouvoir.Ilssontcommenospoliticiens,àlafin,onneveutplusenentendrepquotesdbs_dbs11.pdfusesText_17