[PDF] Attestation demployeur destinée à Pôle emploi

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Attestation d"employeur destinée à Pôle emploi

À remplir par l"employeur et à joindre par

le salarié à la demande d"allocations de sécurisation professionnelle. CSP

Contrat deSécurisation Professionnelle

ATTESTATION

EMPLOYEUR

FICHE 3

Établissement employeur :

_______________________________________________________________________ _________________

Adresse :

_______________________________________________________________________ ______________________________

S"il s"agit d"un établissement secondaire, nom ou raison sociale de l"établissement principal : _______________________________________

_______________________________________________________________________ ______________________________________

Téléphone :

Statut juridique :

_______________________________________________________________________ _________________________

N° SIRET :

ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯCode APE/NAF : ʯʯʯʯʯʯ

N° d"affiliation et nom de l"organisme ayant recouvré les cotisations d"assurance chômage (URSSAF, CMSA, CCVRP, ƒ) :

N° :

ʯʯNom : ________________________________________________

En cas d"établissements multiples,

nombre total de salariés dans l"entreprise au 31.12 écoulé :

Cochez la ou les cases concernées :

1

L"employeur

3 Caisses de retraite complémentaire du salarié

M. Mme

Nom de naissance :

_________________________________________ Prénom : ____________________________________________

Nom d"usage (nom d"épouse, etc.) : _______________________________________________________________________

___________

Adresse :

_______________________________________________________________________ ______________________________ _______________________________________________________________________ _______________Code postal : ʯʯʯʯʯʯ

N° Sécurité sociale (NIR) : ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ

Date de naissance :

ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ Lieu de naissance ________________________________________________

Ressortissant français*Ressortissant UE*Ressortissant EEE*Ressortissant hors UE et EEE*

Niveau de quali“cation :

________________________________

ʯʯʯStatut cadre ou assimilé : OUINON

2

Le salarié

clé (code : voir notice) Les informations recueillies dans ce document sont destinées à l"étude

des droits des salariés à l"allocation de sécurisation professionnelle. Elles peuvent faire l"objet d"une

communication aux autres organismes de protection sociale. Conformément à la loi informatique et libertésŽ du 6 janvier 1978 modi“ée, vous béné“ciez, auprès du directeur

de Pôle emploi, d"un droit d"accès et de recti“cation des informations qui vous concernent. Le droit d"opposition ne s"applique pas au traitement informatisé de ces données.PAGE 1

Unédic - DAJ 544 CSP 2017 - janvier - -Tous droits réservésNom de l"organisme ayant recouvré les contributions obligatoires r

elatives au financement de la formation professionnelle continue Nom : (voir notice) Nombre total de salariés dans l"établissement employeur au 31.1

2 écoulé : ʯʯ* Voir notice

(précisez) : __________________________________ CSP

Contrat de Sécurisation Professionnelle

ATTESTATION

EMPLOYEUR

FICHE 3

Reportez ici le nom, le prénom et le numéro de sécurité sociale (NIR) du salarié adhérent au CSP : Nom : _____________________________________

Prénom : ___________________________________

NIR : clé

PAGE 2

________________________________du ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯau ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ

__________________________________ ___________________________________________

indiquez la caisse : _________________________________________et le numéro d"affiliation : ________________________________

................ OUINON travailleur à domicileautre : ____________________ - dans l"entreprise suite à un accord, une convention collective : - du salarié : - motif en cas de différence : travail à temps partiel autre motif ______________________________________________________________________ professionnalisation CUI-CIE autre : _______________________________________________________________________ _______________________________ gérantadministrateur/PDG/DGMbre/Pdt du Directoire Mbre du Cons. de surveillance Pdt d"une associationMbre d"un GIE associé/actionnaire autre : _______________________________________________________________________ _____________________________ 4

Emploi

Rupture pour motif économique dans le cadre d"un contrat de sécurisation professionnelle. 5

Motif de la rupture du contrat de travail

(précisez)Année Mois (précisez) (précisez)NON du ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ du ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ du ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯau ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ au au ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯdu ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ du du du du du du du du du ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯdu ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ du du du du (précisez) ________________________________________ __________- _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ & OUI.......... CSP

Contrat de Sécurisation Professionnelle

ATTESTATION

EMPLOYEUR

FICHE 3

Reportez ici le nom, le prénom et le numéro de sécurité sociale (NIR) du salarié adhérent au CSP : Nom : _____________________________________

Prénom : ___________________________________

NIR : clé: ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ

123 45 66.1

PAGE 3

GXDX'DWHGH

SDLH

GXDX'DWHGH

SDLHPHQW1DWXUHGHODSULPHRXLQGHPQLWp

HPRLVSULPHGHELODQSULPHH[FHSWLRQQHOOH

$77(17,21OHVLQGHPQLWpVGHGpSDUWRX

FRPSHQVDWULFHVGHFRQJpVSD\pVQHGRLYHQWSDV

¿JXUHULFL0RQWDQWVRXPLVDX[

FK{PDJH

6.3Primes et indemnités

de périodicité différente des salaires, non mentionnées dans le cadre 6.1

GXDX7HPSV

RXKHXUHV

12345
PAGE

ATTESTATION

EMPLOYEUR

FICHE 3

CSP

Contrat de Sécurisation ProfessionnelleReportez ici le nom, le prénom et le numéro de sécurité

sociale (NIR) du salarié adhérent au CSP : Nom : _____________________________________

Prénom : ___________________________________

NIR : ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ6.1 6 123
4 56 6.2 Salaire versé après le dernier mois civil indiqué au cadre ci-d essus clé CSP

Contrat de Sécurisation Professionnelle

ATTESTATION

EMPLOYEUR

FICHE 3

Reportez ici le nom, le prénom et le numéro de sécurité sociale (NIR) du salarié adhérent au CSP : Nom : _____________________________________

Prénom : ___________________________________

NIR : clé En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, une avance de l"AGS : oui Pour quelles créances : ________________________________________________________ non

Motif :

_____________________________________________________________________

-oui Pour quelles créances : ________________________________________________________non Motif : _____________________________________________________________________

Contribution au financement de l"allocation de sécurisation prof essionnelle (pour les salariés justifiant de 1 an ou plus d"ancienneté d ans l"entreprise)

et salariales comprises), dans la limite de trois mois, qui aurait été versée si le salarié n"avait pas accepté le contrat

de sécurisation professionnelle :

1 mois2 mois3 mois Autre (précisez) : __________________________________

Cette somme est exigible le 25 du 2

e mois civil suivant la fin du contrat de travail du salarié.

*Si vous n"êtes pas soumis à une convention collective, il convient de prendre en compte le préavis légal.

Je soussigné(e), (nom)

____________________________________ (prénom) _______________________________________________ agissant en qualité de : chef d"entreprisedirecteurcomptablemandataire liquidateur

gérantchef du personneladministrateur judiciaire Autre (précisez) : ___________________________

certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts. _________________________________ le

ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯPersonne à joindre concernant cette attestation : __________________________________ Téléphone : ʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯʯ

7 Avance du Régime de garantie des créances des salariés (AGS) 8 Participation au “nancement du contrat de sécurisation professionne lle 9

Authenti“cation par lemployeurPAGE

Signature

Cachet de lentreprise

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