[PDF] Questionnaire exclusivement destiné au médecin agréé ou à la

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1/4 destiné exclusivement au médecin agréé ou à la commission médicale

1. Mon état civil

Nom

Prénom

Date de naissance

Commune de naissance1

Profession

2. Mon permis de conduire

Date de délivrance

Catégorie(s) demandée(s) : AM Ń A1 Ń A2 Ń A Ń B Ń B1 Ń BE Ń C1 Ń C1E Ń C Ń CE Ń D1 Ń D1E Ń D Ń DE Ń

3. Motif de ma visite

Renouvellement périodique ...

Visite de contrôle ...

Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation ... -elle accompagnée de la consommation ™ de substances ou de plantes classées comme stupéfiants ? ...

Mon permis a-t-il déjà été :

™ suspendu ? Oui ... Non ... ™ invalidé (solde de points nul) ? Oui ... Non ... ™ annulé (par le juge) ? Oui ... Non ...

Date de ma précédente visite médicale

Ou pays pour les personnes de nationalité étrangère. 2/4

4. Mon état de santé

4.1. Suivi

Suis- ? Oui ... Non ...

Ai-

années ? Oui ... Non ...

Si oui, pour quel motif

Ai-je consulté mon médecin plus de trois fois au cours des douze derniers mois ?

Oui ... Non ...

Ai-je consulté un spécialiste au moins une fois au cours des douze derniers mois ?

Oui ... Non ...

Ai-je déjà été hospitalisé ou opéré au cours des cinq dernières années ? Oui ... Non ...

Si oui, pour quel motif

Dois-je prendre des médicaments chaque jour ? Oui ... Non ...

-t-il de consomme (vin ou bière ou cidre ou apéritif ou liqueur) Combien de verres " standard -t-il de boire au cours ol -t-il de consommer plus de 5 doses standard en une seule occasion ? Est-ce que je consomme, même occasionnellement des substances telles que le ? Oui ... Non ... Ai- ?

Oui ... Non ...

4.3. Mon État général

Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant (accrochage ou accident au cours des cinq dernières années, problème pour lire les panneaux, difficulté pour apprécier les vitesses ou les distances, je me trompe souvent de route, exécution de ? Oui ... Non ... 3/4

4.3. Mon État général (suite)

Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? Oui ... Non ...

Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière (glaucome, cataracte, DMLA,

autres) ? Oui ... Non ...

Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension ? Oui ... Non ...

Ai-je un pacemaker, un défibrillateur implanté, des stents ? Oui ... Non ...

Ai-je parfois des vertiges ? Oui ... Non ...

Ai-je des trous de mémoires, des difficultés à me concentrer ? Oui ... Non ...

Ai-

agité, ronflements) ? Oui ... Non ...

Oui ... Non ...

Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque pour la nuit, autres) ?

Oui ... Non ...

Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? Oui ... Non ...

Ai-t vasculaire cérébral ? Oui ... Non ...

Si oui, y-a-t-

de mémoire ou autres) ? Oui ... Non ...

Ai- ? Oui ... Non ...

Si oui, y a-t-

paralysie, troubles de la mémoire ou autres) ? Oui ... Non ...

Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le

sommeil ? Oui ... Non ...

Ai- ? Oui ... Non ...

Est-ce que je suis soigné pour du diabète ? Oui ... Non ...

Est- ? Oui ... Non...

4/4

4.3. Mon État général (suite et fin )

Autres problèmes médicaux ? Oui ... Non ...

Si oui, merci de préciser

donnés sont exacts.

Signature

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