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RECOMMANDATION

E´valuation de la fonction re´nale et de la prote´inurie pour le diagnostic de la maladie re

´nale chronique

chez l"adulte. Recommandations pour la pratique clinique Evaluation of glomerular filtration rate and proteinuria for the diagnosis of chronic kidney disease

Groupe de travail de la Socie

´te´de Ne´phrologie

1 Rec¸u le 21 fe´vrier 2009 ; accepte´le22fe´vrier 2009 Ne´phrologie & The´rapeutique (2009)5, 302—305

MOTS CLE´S

Maladie re´nale

chronique ; De

´bit de filtration

glome

´rulaire ;

MDRD ;

Albuminurie ;

Classification

Re´sume´Des avance´es significatives dans le domaine de l"estimation du de´bit de filtration

glome ´rulaire et de la mesure de l"albuminurie et de la prote´inurie justifient une mise a`jour des recommandations ante ´rieures. Le texte mis au point selon la me´thodologie d"un groupe d"experts prend en compte ces avance ´es. Mais il a e´galement pour objectifs : de me´nager les repe `resactuels,enmatie`red"e´valuationdelafonctionre´nale,enparticulierpour laprescription des the ´rapeutiques ; de permettre d"incorporer facilement les nouveaute´s dans le domaine, qui

vont apparaıˆtre dans les anne´es a`venir (pre´cision de la mesure de la cre´atinine´mie dans les

valeurs basses, nouvelle formule, de ´nomme´e CKD-EPI). Les avantages de la formule MDRD sont souligne

´s par rapport a`la formule de Cockcroft. La formule MDRD propose´e est celle qui a e´te´

rede

´finie avec la formule IDMS. Un usage courant de la formule avec les trois facteurs : aˆge, sexe

et cre ´atinine´mie sansle facteurkestpossible. Laclassification delamaladie re´nale chronique en cinq stades est propose ´e. Il faut souligner l"importance cruciale de la prote´inurie.

#2009 Association Socie´te´de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

KEYWORDS

Chronic kidney disease;

Glomerular filtration

rate;

Proteinuria;

SummaryAn update of French position statement about estimation of glomerular filtration rate and proteinuria has been developed, using consensus methods. The use of a threshold of estimated glomerular filtration rate, uncorrected for age or sex, to define disease has been rightly criticised. For measurement of renal function, it is recommended to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine using isotope dilution mass spectrometry (IDMS) traceable simplified modification of diet in renal disease (MDRD) equation. It is emphasized that the degree of proteinuria is a significant risk factor for progression of chronic kidney disease and for

Cette mise au point a e´te´valide´epar le conseil d"administration de la Socie´te´de Ne´phrologie le 24 janvier 2009. Une demande de

labellisation par la HAS a e

´te´effectue´e.

1

La composition du groupe figure a`la fin du texte.1769-7255/$ — see front matter#2009 Association Socie´te´de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

doi:10.1016/j.nephro.2009.02.011 Le de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) est le meilleur indicateur du fonctionnement re

´nal. Du fait de la complexite´

et du cou ˆt de la mesure du DFG, des techniques d"estimation ont e ´te´de´veloppe´es. En pratique me´dicale courante, il est pre ´conise´d"utiliser une formule de DFG estime´. Cependant, dans toutes les circonstances cliniques ne

´cessitant une e´va-

luation pre ´cise, une mesure par une technique de re´fe´rence est justifie

´e (cf. Recommandations Anaes 2002).

Estimation du DFG

Afin d"ame´liorer la pre´cision et la reproductibilite´du dosage de la cre ´atinine´mie, une standardisation des analyses en re (IDMS) est indispensable. En 2009, la pre

´fe´rence est donne´ea`

des techniques raccorde

´es directement a`l"IDMS, comme le

sont certaines techniques enzymatiques.

Dans l"attente d"un standard de re

´fe´rence pour ledosage

de la cystatine C, l"estimation du DFG par les formules utilisant la cystatine C ne peut pas eˆtre pre´conise´e. La formule de Cockcroft et Gault estime la clairance de la cre ´atinine et non le DFG. Elle a e´te´e´tablie a`partir de dosages de cre ´atinine´mie non standardise´e IDMS. Par ailleurs, elle sous-estime la fonction re

´nale du sujet aˆge´; elle surestime

la fonction re ´nale du sujet obe`se; elle surestime la fonction re une valeur qui n"est pas indexe

´e sur la surface corporelle.

Compare

´ea`la formule de Cockcroft et Gault,la formule

MDRD simplifie

´eae´te´rede´

finie avec la cre´atinine´mie IDMS et estime directement le DFG indexe

´sur la surface corpo-

relle. Elle a une performance pre

´dictive supe´rieure, en

particulier chez le sujet aˆge´ou obe`se.

Formule MDRD simplifie´e:

DFG = 175?(cre´atinine´mie en mg/dl)

—1,154

(aˆge)

—0,203

?(0,742 si femme)?k

Si cre

´atinine´mie enmmol/l, diviser la cre´atinine´- mie par 88,4

Si cre

´atinine´mie en mg/l, diviser la cre´atinine´mie par 10 k : une multiplication par unfacteur de

´pendant de

l'origine du patient doit, s'il y a lieu, eˆtre effec- tue ´e par le me´decin qui rec¸oit les re´sultats. Le facteur k vaut 1 pour tous les sujets, sauf ceux Le re´sultat de l"estimation du DFGest exprime´par la valeur nume ´rique de l"estimation (unite´: ml/min/1,73 m 2 ).Au-dela `de 90 ml/min/1,73 m 2 , il existe une certaine impre´- cision.

Classification de la maladie re´nale chronique

En vue d"une harmonisation avec les recommandations inter- nationales, la classification de la maladie re

´nale chronique

est de

´finie encinq stades:

Stade DFG

(ml/min/1,73 m 2 )De

´finition

1?90 Maladie re´nale chronique

a avec

DFG normal ou augmente

2 entre 60 et 89 Maladie re

´nale chronique

a avec

DFG le

´ge`rement diminue´

3 entre 30 et 59 Insuffisance re

´nale chronique

mode

´re´e

4 entre 15 et 29 Insuffisance re

´nale chronique se´ve`re

5<15 Insuffisance re´nale chronique

terminale a Avec marqueurs d"atteinte re´nale: prote´inurie clinique, he´ma- turie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de trois mois. Un patientdialyse´est classe´D sans stade. Selon son DFG, un patienttransplante´re´nalest de´crit : 1T, 2T, 3T, 4T, 5T.

Chez le transplante

´re´nal, compare´au non-transplante´,

les formules sont moins performantes. En pratique clinique, chez le patient transplante

´re´nal, la formule MDRD reste

actuellement la formule pre

´fe´rable.

Mesure de la prote´inurie et de l"albuminurie

La recherche et le suivi de la prote´inurie sont un objectif prioritaire; car elle permet : ?le diagnostic nosologique d"une maladie re´nale chronique ; ?l"e´valuation de la progression de la maladie re´nale chro- nique et de l"efficacite

´de la prise en charge

the

´rapeutique ;

?l"appre´ciation du risque de maladie cardiovasculaire. La prote´inurie clinique peut eˆtre de´finie par ratio albuminurie/cre

´atininurie>30 mg/mmol

(>300 mg/g) ratio prote

´inurie/cre´atininurie>50 mg/mmol

(>500 mg/g) prote

´inurie des 24 heures>0,5 g

MDRD;

Classication

cardiovascular disease. The staging system (which comprises ve stages, 1—5) denes chronic kidney disease on the basis of either evidence of kidney damage (proteinuria, haematuria, or anatomical abnormality) or an impaired glomerular ltration rate less than 60 ml/min/1.73 m 2 presentonatleast twooccasionsoverthree monthsorlonger.The adoptionofthisstaging system is recommended.

#2009 Association Socie´te´de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Recommandations pratiques pour l"e´valuation de la fonction re´nale et de la prote´inurie 303

Le ratio albuminurie/cre´atininurie est mesure´sur un e ´chantillon d"urine, pre´leve´pre´fe´rentiellement le matin.

Dans le cadre du de

´pistage d"une maladie re´nale chro-

nique, la bandelette urinaire peut eˆtre utilise´e.

Actuellement, une albuminurie de faible de

´bit (ratio

albuminurie/cre

´atininurie de 3 a`30 mg/mmol) est consi-

de ´re´e comme un marqueur de risque de maladie re´nale chronique chez le diabe

´tique de type 1 ou de type 2 et

comme un marqueur inde

´pendant de risque cardiovasculaire

chez l"hypertendu. En pre

´sence d"une albuminurie de faible

de ´bit, il existe des recommandations spe´cifiques sur le choix des traitements a `vise´edene´phroprotection et/ou de controˆle d"une hypertension arte´rielle.

Prise en charge diagnostique et

the

´rapeutique

La prise en charge diagnostique et the´rapeutique du patient se fait en accord avec : ?les recommandations Anaes 2002 " Diagnostic de l"insuf- fisance re

´nale chronique » ;

?lesrecommandations Anaes2004"Moyensthe´rapeutiques pour ralentir la progression de l"insuffisance re

´nale chro-

nique chez l"adulte » ; ?les recommandations HAS 2007 " Guide — Affection de longue dure

´e. Ne´phropathie chronique grave » ;

?les recommandations HAS 2008 " Liste des actes et des prestations — Affection de longue dure

´e. Ne´phropathie

chronique grave » :

Stade 1 et

stade 2Diagnostic e

´tiologique et traitement

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