[PDF] DOSSIER DAUTORISATION DINSTALLATION DUN DISPOSITIF D

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Non Collectif (SDANC)

9 avenue Pierre Blanck - ZI La Voivre - 88000 EPINAL

Tél : 03.29.35.57.93 - Mail : sdanc@sdanc88.com Construction neuve OU Réhabilitation / Rénovation

Si un contrôle a déjà été réalisé par le SDANC, référence/identifiant abonné : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROPRIÉTAIRE

NOM et prénom du propriétaire : M. Mme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse de correspondance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal et COMMUNE : נ ננננ

Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROJET

Code postal et COMMUNE : נננננ

Références cadastrales (préfixe, section et numéro) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

JE DEPOSE MON DOSSIER EN MAIRIE, JE M'ASSURE QU'IL EST COMPLET L'étude réalisée par le bureau d'études (respectant le cahier des charges du SDANC)

Le présent formulaire "Dossier d'autorisation d'installation d'un dispositif d'ANC" complété et signé

Si besoin, l'autorisation de rejet signée par la personne compétente : Lieu de rejet des eaux traitées (cf. étude) Document à produire

Autorisation de rejet du Maire (cf. Annexe 1)

Fossé sur terrain privé, se prolongeant sur un terrain voisin

Autorisation de rejet du voisin (cf. Annexe 1)

Fossé départemental ou canalisation départementale Autorisation de rejet du Conseil Départemental des

Vosges (cf. Annexe 2)

Fossé ou canalisation de route nationale

Autorisation de la DIR

Milieu superficiel appartenant au propriétaire (fossé, étang)

Pas de document nécessaire

Eaux traitées infiltrées directement sur le terrain

Pas de document nécessaire

Autres pièces, le cas échéant (cf. partie 2 du présent formulaire)

Cadre réservé

au SDANC

Formulaire mis à jour le 01/04/2021

2 PARTIE 1 - CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DES LOCAUX DESSERVIS Local à usage d'habitation : Résidence principale Résidence secondaire

Nombre total de pièces destinées au séjour ou au sommeil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ne sont pas pris en compte les pièces de service (cuisines, salles d'eau, cabinets d'aisance, buanderies, débarras, séchoirs, dégagement, dépendances)

Autre type de local : Préciser la nature des locaux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PARTIE 2 - SITUATIONS PARTICULIÈRES : DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES À PRODUIRE

Situation Document à produire

Implantation du dispositif sur le domaine public

Autorisation de la Mairie

Rejet impliquant la traversée d'une parcelle privée

Références cadastrales : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autorisation du propriétaire de la parcelle traversée NB : Les servitudes de droit privé ne sont pas opposables au dossier dès le dépôt du projet.

Autorisation de la Mairie

départementale Autorisation du Conseil Départemental (cf. Annexe 2)

Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PARTIE 3 - REMARQUES PARTICULIÈ'

Date : Signature du propriétaire :

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PARTIE 4 - À COMPLÉTER PAR LA MAIRIE

Information préalable obligatoire (sans quoi le dossier ne sera pas instruit) :

En cas de construction neuve, la parcelle avait-elle déjà fait l'objet d'un projet de construction antérieure :

Oui, préciser (NOM et/ou année) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Non

Ne sait pas

Observations complémentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date : Tampon et signature

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PARTIE 5 - PRECISIONS/INFORMATIONS DIVERSES

disponibles sur notre site internet : https://sdanc88.com.

Tout projet prévoyant le rejet des eaux traitées en puits d'infiltration devra être accompagné d'une étude

hydrogéologique.

PARTIE 6 - REDEVANCES

aux tarifs délibérés par le Syndicat.

A la fin des travaux (avant remblaiement), un contrôle de vérification de la bonne exécution des travaux est réalisé

sur place, donnant également lieu à une facturation ultérieure au contrôle. PARTIE 7 - ÉTAPES DE VALIDATION DU PROJET ET RÉALISATION DES TRAVAUX

3. Dépôt du dossier complet (cf. pièces obligatoires en page 1) en mairie de la commune concernée par les travaux

4. Renseignements, tampon, signature et éventuelles annotations de la Mairie (Partie 4 du formulaire)

5. Transmission du dossier complet au SDANC par la Mairie ou le propriétaire

complément de mise à jour

6. Instruction du dossier par le SDANC (contrôle de conception)

8. Facturation correspondant au contrôle de conception

9. Si permis de construire : transmission du " contrôle de conception » au service instructeur par le propriétaire

10. Démarrage des travaux

" favorable » ou " favorable avec réserves » au contrôle de conception) propriétaire

13. Facturation correspondant au contrôle de ů'exécution des travaux

Formulaire mis à jour le 01/04/2021

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