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Développement Professionnel

Continu 2013

Urgences cardiologiques

Docteur Richard FERRER

Hôpital Saint Joseph Marseille

La poussée hypertensive

Cas clinique n°1

Une patiente âgée de 90 ans vous consulte pour une épistaxis. Il sagit dune patiente hypertendue, traitée par AMLOR, prenant correctement son traitement, présentant depuis ce matin une épistaxis de la narine droite. Lors de votre examen la patiente na plus d`épistaxis

Examen clinique:

Sa tension artérielle est de 190/80 mmHg bras droit et 180/80 bras gauche

Fréquence cardiaque : 77/mn

Antécédents Hypertension artérielle

Traitement habituel AMLOR 5 1 gélule par jour

OLMIFON 1 comprimé par jour

Cas clinique n°1

Quels sont les symptômes à rechercher devant cette épistaxis ? ‡ Un déficit neurologique focal évoquant un accident vasculaire cérébral; ‡ des céphalées intenses avec confusion ou convulsions, évoquant une encéphalopathie; ‡ une orthopnée, une dyspnée de repos et/ou des râles crépitants, évoquant une insuffisance cardiaque; ‡ une douleur thoracique associée ou pas à la disparition dun pouls périphérique,

évoquant une dissection aortique ou un angor ;

‡ une altération récente de l'état général avec asthénie, amaigrissement, polyurie

et soif, avec ou sans trouble récent de la vision, évoquant une hypertension maligne, à confirmer par le fond doeil ; ‡ des troubles de lhydratation, évoquant une atteinte rénale.

Cas clinique n°1

Votre interrogatoire ne met pas en évidence de souffrance viscérale, sagit-il dune urgence hypertensive ou une hypertension artérielle sévère ?

‡ Hypertension artérielle sévère.

Cas clinique n°1

Quel traitement prescrivez-vous et pourquoi ?

‡ Aucun.

‡ Un traitement hypotenseur injectable ou un traitement hypotenseur daction rapide administré par voie orale nest pas justifié dans la prise en charge de lélévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate car : " une rapide baisse tensionnelle initiale naméliore pas le contrôle tensionnel

à long terme.

" une hypotension brutale peut saccompagner de complications neurologiques graves.

Cas clinique n°1

Quel autre mesure prenez-vous vis à vis de cette tension artérielle élevée ?

‡ Le repos.

‡ Surveillance et une réévaluation à court terme (quelques heures) sont nécessaires. ‡ Chez notre patiente après un repos de 15 minutes: " TA 150/70 mmHg bras droit, 170/70 mmHg bras gauche. Pas de récidive du saignement.

Cas clinique n°1

Au bout de 3 heures sa tension artérielle est 190/80 mmHg, quelle est votre conduite à tenir ? ‡ les recommandations usuelles pour la prise en charge de lhypertension artérielle sappliquent. ‡ Donc renforcement du traitement habituel, bithérapie.

Lhypertension artérielle

Nouveautés Task Force ESC 2013

‡ La prévalence de l'hypertension se situe autour de 30 - 45 % de la population générale , dont une forte augmentation avec l'âge. de son rôle pour le diagnostic et la gestion de l'hypertension. blanche » et l'hypertension masquée. ‡ Seule une petite fraction de la population à comme seul facteur de risque

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.
‡ L'approche thérapeutique doit tenir compte du risque CV total en plus du niveau tensionnel. systolique unifié à 140 mmHg chez les deux types de patients à risque CV supérieur et inférieur.

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.

Nouveautés Task Force ESC 2013

Etudes cliniques décisives

1967 ± VA Cooperative Study on DBP 115-129

1970 ± VA Cooperative Study on DBP 90-114

1979 ± HDFP

1980 ± Australian Trial, Oslo Trial

1985 ± MRC I, EWPHE

1991 ± SHEP, STOP-Hypertension

1992 ± MRC II in the elderly

1997 ± Syst-Eur

2002 ± LIFE

2002 ± ALLHAT

7UMLPHPHQP GH O·+7$ HP pYqQHPHQPV ŃMUGLR-vasculaires

JNC classification: PA systolique

JNC V

Optimal

110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
210
220

JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038.

JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183.

JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

JNC I

JNC II

JNC III

JNC IV

JNC VI

Border-

line ISH

Stage 1

Stage 1

Stage 2

Stage 3

High- normal

High- normal

Normal

Normal

Optimal

SBP (mm Hg)

Normal

Border-

line ISH

Stage 4

No recommendations

for SBP in JNC I or JNC II JNC 7

Stage 1

Prehyper- tension

Normal

Stage 3

Stage 2

JNC I. JAMA. 1977;237:255-261.

JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285.

JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057.

Stage 2

80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
JNC I

JNC II

JNC III

JNC IV

JNC V

JNC VI

Consider

therapy

Hyper-

tensive Mild Mild Mild

Stage 1

Stage 1

Moderate

Moderate

Moderate

Stage 2

Severe

Severe

Severe

Stage 3

Stage 3

Stage 2

Stage 4

High- normal

High- normal

High- normal

High- normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Optimal

DBP (mm Hg)

Optimal

JNC 7

Stage 1

Stage 2

Prehyper- tension

Normal

JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038.

JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183.

JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

JNC I. JAMA. 1977;237:255-261.

JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285.

JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057.

JNC classification: PA diastolique

La mesure de la pression artérielle (1)

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.
‡ Le patient doit rester assis pendant 3-5 minutes avant le début des mesures de TA. ‡ Prendre au moins deux mesures de pression artérielle, en position assise, espacées 1-2 minutes d'intervalle, et des mesures supplémentaires si les deux premiers sont assez différentes. Prendre la

TA moyenne si cela est jugé nécessaire.

‡ Prendre des mesures répétées de TA pour améliorer la précision chez les patients atteints d'arythmies telles que la fibrillation auriculaire. ‡ Utiliser une brassard standard (12-13 cm de large et 35 cm de long),

La mesure de la pression artérielle (2)

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.
‡ Positionner le brassard au niveau du Ń°XU quelle que soit la position du patient. ‡ Mesurer TA aux deux bras à la première visite pour détecter une éventuelle différences. Dans ce cas, prendre la TA la plus grande comme valeur de référence. ‡ Mesurer lors de la première visite, TA à 1 et 3 min après la mise en position debout chez les sujets âgés, les patients diabétiques, et dans d'autres conditions dans lesquelles l'hypotension orthostatique peut

être fréquente ou suspectée.

Classification de lHTA

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.

Catégorie Systolique Diastolique

Optimale < 120 et < 80

Normale 120-129 et/ou 80-84

Normale haute 130-139 et/ou 85-89

Stade 1 140-159 et/ou 90-99

Stade 2 160-179 et/ou 100-109

Stade 3 • 180 et/ou • 110

HTA systolique

isolée

• 140 et <90

La mesure ambulatoire de la PA

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.
fournit un grand nombre de mesures loin du milieu médical, ce qui représente une évaluation plus fiable de la PA ‡ 2 méthodes: MAPA et auto-mesure tensionnelle . facilement reproductible. ‡ Cependant, contrairement aux MAPA, il ne fournit pas les données de la PA lors des activités et pendant le sommeil.

Protocole dauto-mesure

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.
‡ TA mesurée quotidiennement sur au moins 3-4 jours et de préférence sur 7 jours consécutifs.

‡ Le matin ainsi que le soir.

‡ PA mesurée dans une pièce calme, avec le patient en position assise, le dos et le bras soutenu, après 5 minutes de repos et deux mesures à chaque prise avec un intervalle de une à deux minutes. ‡ Les résultats sont consignés dans un registre immédiatement après chaque mesure. " Effet blouse blanche » et HTA masquée

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2013.
‡ La PA au cabinet médical est généralement plus élevé que la PA mesurée hors du cabinet, elle est attribuée à de l'anxiété et / ou une réponse à une situation inhabituelle: " effet blouse blanche ». ‡ Inversement, la PA peut être normal au cabinet médical et anormalement élevés en dehors du milieu médical : " HTA masquéé » ou " hypertension ambulatoire isolée».

Définition de lHTA au cabinet et en

dehors du cabinet

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.

Catégorie Systolique

mmHg

Diastolique

mmHg

Au cabinet médical • 140 et/ou • E0

MAPA diurne • 13D et/ou • 8D

MAPA sommeil • 120 et/ou • 70

MAPA 24 h • 130 et/ou • 80

En automesure • 13D et/ou • 8D

" Effet blouse blanche »

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.

9-16%) et s'élève à environ 32% (intervalle 25-46%)selon les études.

‡ Facteurs liés à l'augmentation de la prévalence sont: l'âge, le sexe féminin et non-fumeurs. ‡ Le pourcentage s'élève à environ 55% HTA stade 1, et seulement 10% HTA stade 3. et de surveiller de prés ces patients.

HTA masquée

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‡ Prévalence environ 13% (intervalle 10-17%) dans les études. ‡ Facteurs: sujet jeune, le sexe masculin, le tabagisme, la consommation d'alcool, l'activité physique, l'hypertension induite par l'exercice, l'anxiété, le stress au travail, l'obésité, le diabète, maladie ‡ Les méta-analyses indiquent que l'incidence d'événements cardiovasculaires est environ deux fois plus élevé / normotendu et est similaire à l'incidence de l'hypertension permanente. ‡ HTA masquée est en grande partie non traitée.

Indications de la mesure ambulatoire de la

TA (1)

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013.
‡ Suspicion d' hypertension de la blouse blanche:

‡ HTA stade 1.

‡ TA élevée chez des patients à faible risque CV.

‡ Suspicion d·hypertension masquée:

‡ TA normale haute.

‡ TA normale chez des patients ayant une atteinte des organes cibles symptomatiques ou à risque CV total élevé. ‡ Identification effet de la blouse blanche chez les patients hypertendus.

Indications de la mesure ambulatoire de la

TA (2)

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2013.
‡ Variabilité considérable de PA sur la même ou différentes consultations. ‡ Identification de la vrai ou fausse hypertension résistante

‡ Indications precises MAPA:

‡ Discordance marquée entre la cabinet médical et le domicile sommeil , maladie rénale chronique ou de diabète

‡ Évaluation de la variabilité de la TA.

Bilan systématique devant la découverte

dune HTA

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2013.

‡ Hémoglobine et/ou hematocrite.

‡ Glycémie.

‡ Dosage cholestérol total, HDl, LDL et triglycérides. ‡ Potassium et sodium, créatinine avec évaluation de la clairance à la créatinine.

‡ Acide urique.

recherche de microalbuminurie.

‡ ECG.

Examens complémentaires selon histoire

clinique et examen clinique

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2013.
‡ Haemoglobine A1c (si glycémie >5.6 mmol/L (102 mg/dL). ‡Dosage quantitatif proteinurie (si bandelette positive).

‡ MAPA ou auto-mesure

‡ Echocardiogramme.

‡ Holter ECGg si arythmie.

‡ Exercise testing.

‡ Echo doppler vaisseaux du cou et des artères périphérique +aorte abominalequotesdbs_dbs45.pdfusesText_45

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