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La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à votre mutuelle dans les deux mois qui suivent le premier acte médical sauf s'
Feuille de soins pour les transports à létranger
Pour obtenir des feuilles de soins transports indiquez le nombre souhaité : …………… IMPORTANT : CONSEILS PRATIQUES AUX ADHÉRENTS. ○ Utilisez une feuille de
Feuille de soins dentaire pour lorthopédie dento-faciale
FEUILLE DE SOINS DENTAIRES POUR L'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE (ODF). Réservée à l'usage exclusif des adhérents de la CFE – A ne pas utiliser pour les soins
Feuille de soins pour lhospitalisation à létranger
Pour obtenir des feuilles de soins indiquez le nombre souhaité : …………… IMPORTANT : CONSEILS PRATIQUES AUX ADHÉRENTS. ○ Utilisez une feuille de soins par
FEUILLE DE SOINS
SOIN S ET PROTHESES DENTAIRES ET ENTENTE PREALABLE POUR SOINS SPECIAUX. VALABLE POUR les honoraires des médecins FEUILLE DE SOINS. DOSSIER. NUMERO. Page 2.
Feuille de soins dentaires dispensés à létranger
○ Pensez à joindre un RIB lors de votre 1er envoi de feuille(s) de soins. ○ Dans tous les cas le remboursement des feuilles de soins est subordonné à l'
Feuille de soins dispensés à létranger
Le verso doit également être complété par vos soins. ○ Pour être remboursé(e) joignez systématiquement à la présente feuille de soins les éléments ci-dessous
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18 mar. 2020 Feuille de soins dentaires. (اهل) هل نمؤملاب صاخ. يصخشلاو. او يلئاعلا مسإلا ... La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les pièces ...
610-1-02_1.pdf
18 mar. 2020 La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte médical ...
Feuille de soins Maladie
La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à votre mutuelle dans les deux mois qui suivent le premier acte médical sauf s'
Feuille de soins dispensés à létranger
Pour vous aider à renseigner cette feuille de soins vous êtes invité(e) à vous référer aux conseils pratiques en bas de cette page.
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18?/03?/2020 La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte.
feuille de soins - médecin
Les informations figurant sur cette feuille y compris le détail des actes et des prestations servies
Feuille de soins Maladie
Feuille de soins Maladie. CNOPS. ??????? ??? ???????. Etablir une feuille de soins par personne et ???? ??? ??? ??????? ???????? ???? ?????.
Feuille de soins dentaires dispensés à létranger
? Dans tous les cas le remboursement des feuilles de soins est subordonné à l'acquit de vos cotisations à la date des soins. INFOS PRATIQUES. ? A titre
FEUILLE DE SOINS
Retourner l'ensemble des documents dans les 15 jours sans oublier de signer la Feuille de soins à : FINAXY SANTÉ ANIMALE - ANIMAUX SANTÉ - Service Gestion
Ameli
En cas de rechute ou si nécessaire en cas de poursuite des soins
feuille daccident du travail ou de maladie professionnelle
En cas de rechute ou si nécessaire en cas de poursuite des soins
Feuille de soins pour lhospitalisation à létranger
FEUILLE DE SOINS POUR L'HOSPITALISATION A L'ÉTRANGER. Réservée à l'usage exclusif des adhérents de la CFE – A ne pas utiliser pour les hospitalisations en
Soins reçus à létranger
Les informations figurant sur cette feuille y compris le détail des actes et des prestations servies
JMMMMAAAAAAAAJJ
J J J J J J M M MMAAAAAAAAJM
M M MM M M MA A A A A A AA A A A AA AA A
numéro d"immatriculation A T/MP numéro autre oudate actescodes desactesmontant deshonorairesfacturés dépass. frais de déplacementMONTANT TOTALen euros (1+2+3)
l"assuré(e) n"a pas payé la part obligatoirel"assuré(e) n"a pas payé la part complémentaire
signature de l"assuré(e)I.K. CNPSY VNPSY nbre montant autres actes(K, CsC, P...)éléments de tarificationCCAM o N feuille de soins - médecin numéro d"immatriculation activités dates des I.D. M.D. Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d"assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôl
e. d"assurance maladie.PAIEMENT
Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécuritésociale Art. L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victi mes de la guerre date nom et prénom ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n"est pas l"assuré(e)) nom et prénom (à remplir par le médecin) code de l"organismede rattachementen cas de dispense d"avance des fraisMALADIE
action de préventionMATERNITE
ACTES EFFECTUES
impossibilité de signer acciden t causé par un tiers : non En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obte nir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organismeurgence hors résidence habituelle (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu)) oui C, CS V, VS date de naissance médecin traitant remplacé date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement si vous êtes le nouveau médecin traitant cochez cette case accès direct spécifique (la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
acte conforme au protocole ALD accès hors coordination (s"il ne l"est pas, coche z une cas e de la ligne suivante) signature du médecin ayant effectué l"acte ou les actes12541*02
S 3110j
nom et prénom du médecin : si le patient est envoyé par le médecin traitant, complétez la ligne ci-dessous IDENTIFICATION DU MEDECIN IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE dispositif de coordination de soins réseau de santéPERSONNE RECEVANT LES SOINS ET ASSURE(E)
PERSONNE RECEVANT LES SOINS
ADRESSE DE L"ASSURE(E)
CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS
J J M M A AA Anuméro de facture
J J M M A AA A(si les actes sont soumis à la formalité de l" préalable, indiquez la date de la demande : )
nom et prénomMEDECIN REMPLACANT
FS identifiantSOINS dispensés au titre de l"art. L. 115 (si exonération du ticket modérateur, cochez une case de la ligne suivante)
date (cf. la notice au verso : § précédé de "*"M 01-201
accord (facultatif) et les recommandations importantes) 1 Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est pas sible de pénalités financières, d"amende et/ou d"emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, arti cles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale). (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu)) quelques conseils pour remplir votre feuille de soins o N?changement d"organisme d"assurance maladie: prenez contact avec votre nouvel organisme d"assurance maladie pour le transfert
ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué), La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l"assuré(e): l"attestation papier qui l"accompagne, y compris le code de l"organisme de rattachement.si vous êtes la personne recevant les soins mais pas l"assuré(e), écrivez :si vous êtes la personne recevant les soins et aussi l"assuré(e), inscrivez seulement :
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