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La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à votre mutuelle dans les deux mois qui suivent le premier acte médical sauf s'
Feuille de soins pour les transports à létranger
Pour obtenir des feuilles de soins transports indiquez le nombre souhaité : …………… IMPORTANT : CONSEILS PRATIQUES AUX ADHÉRENTS. ○ Utilisez une feuille de
Feuille de soins dentaire pour lorthopédie dento-faciale
FEUILLE DE SOINS DENTAIRES POUR L'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE (ODF). Réservée à l'usage exclusif des adhérents de la CFE – A ne pas utiliser pour les soins
Feuille de soins pour lhospitalisation à létranger
Pour obtenir des feuilles de soins indiquez le nombre souhaité : …………… IMPORTANT : CONSEILS PRATIQUES AUX ADHÉRENTS. ○ Utilisez une feuille de soins par
FEUILLE DE SOINS
SOIN S ET PROTHESES DENTAIRES ET ENTENTE PREALABLE POUR SOINS SPECIAUX. VALABLE POUR les honoraires des médecins FEUILLE DE SOINS. DOSSIER. NUMERO. Page 2.
Feuille de soins dentaires dispensés à létranger
○ Pensez à joindre un RIB lors de votre 1er envoi de feuille(s) de soins. ○ Dans tous les cas le remboursement des feuilles de soins est subordonné à l'
Feuille de soins dispensés à létranger
Le verso doit également être complété par vos soins. ○ Pour être remboursé(e) joignez systématiquement à la présente feuille de soins les éléments ci-dessous
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18 mar. 2020 Feuille de soins dentaires. (اهل) هل نمؤملاب صاخ. يصخشلاو. او يلئاعلا مسإلا ... La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les pièces ...
610-1-02_1.pdf
18 mar. 2020 La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte médical ...
Feuille de soins Maladie
La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à votre mutuelle dans les deux mois qui suivent le premier acte médical sauf s'
Feuille de soins dispensés à létranger
Pour vous aider à renseigner cette feuille de soins vous êtes invité(e) à vous référer aux conseils pratiques en bas de cette page.
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18?/03?/2020 La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte.
feuille de soins - médecin
Les informations figurant sur cette feuille y compris le détail des actes et des prestations servies
Feuille de soins Maladie
Feuille de soins Maladie. CNOPS. ??????? ??? ???????. Etablir une feuille de soins par personne et ???? ??? ??? ??????? ???????? ???? ?????.
Feuille de soins dentaires dispensés à létranger
? Dans tous les cas le remboursement des feuilles de soins est subordonné à l'acquit de vos cotisations à la date des soins. INFOS PRATIQUES. ? A titre
FEUILLE DE SOINS
Retourner l'ensemble des documents dans les 15 jours sans oublier de signer la Feuille de soins à : FINAXY SANTÉ ANIMALE - ANIMAUX SANTÉ - Service Gestion
Ameli
En cas de rechute ou si nécessaire en cas de poursuite des soins
feuille daccident du travail ou de maladie professionnelle
En cas de rechute ou si nécessaire en cas de poursuite des soins
Feuille de soins pour lhospitalisation à létranger
FEUILLE DE SOINS POUR L'HOSPITALISATION A L'ÉTRANGER. Réservée à l'usage exclusif des adhérents de la CFE – A ne pas utiliser pour les hospitalisations en
Soins reçus à létranger
Les informations figurant sur cette feuille y compris le détail des actes et des prestations servies
01 85 56 29 52
01 85 56 29 52
01 85 56 29 52
01 85 56 29 52
(prix d'un appel local) Numéro de POLICE : ........................................................................Nom et Prénom du propriétaire : ........................................................................
Adresse : ........................................................................Code Postal : Ville : ........................................................................
Téléphone : E-mail : ........................................................................
Espèce : Chien Chat
Nom de l'animal :
Poids : ........................................ Race : ........................................................................
.................................................. Date de naissance : / /N° de Puce électronique : - - -
ou N° de Tatouage : - - Feuille de soins à remplir recto/verso et joindre les facturesCe document doit être correctement rempli pour donner droit à une prise en charge. Merci de joindre toutes pièces relatives à l'accident ou
à la maladie (ordonnances, factures du vétérinaire, pharmacie et laboratoires). En cas de décès de l'animal, joindre un certificat de décès
signé par le vétérinaire. Retourner l'ensemble des documents dans les 15 jours sans oublier de signer
la Feuille de soins à : FINAXY SANTÉ ANIMALE - ANIMAUX SANTÉ - Service Gestion, 5 rue du Général Foy, 75008 Paris
Feuille de soins téléchargeable sur notre site internet :PropriétaireAnimal assuré
FEUILLE DE SOINS
Je certifie l'exactitude des renseignements rapportés sur ce document (y compris le verso).Fait à :
Date : / / Signature du propriétaire : ........................................................................
Feuille de soins à renvoyer dans les 15 jours accompagnée des justificatifs En cas d'accident, description des faits et des personnes impliqué es Partie à remplir par le propriétaire de l'animal Motif de la consultation : Accident Maladie PréventionChirurgie
Pneumologie
Cardiologie
Orthopédie
Ophtalmologie
Dermatologie
Urologie
O.R.L.
Stomatologie-Soins dentaires
Gastro-entérologie
Comportement
Autres (
Visite de suivi :
NONOUI Si OUI, date de la visite initiale : ........................................................................
En cas de maladie, date des premiers symptômes : ........................................................................
En cas d'accident, date de l'accident : ........................................................................
A détailler dans le tableau ci-dessous ou joindre la facture détaillée en reportant le montant total réglé ci-dessous.
Factures de pharmacie et laboratoires obligatoires.FSA - AS 06/17
Je soussigné, Dr ........................................................................ certifie l'exactitude des informations apportées sur ce document (Identité de l'animal, données médicales et frais engagé s).Date :
Signature du vétérinaire :
DateNature des frais engagés
(honoraires, médicaments, actes médicaux...)Montant TTCTOTAL RÉGLÉ
lnformations concernant la visite médicale Résultats significatifs d'examens complémentairesFrais engagés
Cachet du vétérinaire
Partie à remplir par le vétérinaire (obligatoire)quotesdbs_dbs2.pdfusesText_4[PDF] Risques et assurance des stagiaires en période d 'observation
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