[PDF] ATTESTATION DE FRÉQUENTATION SCOLAIRE SCEAU B A C

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ATTESTATION DE

FRÉQUEN

TATION SCOLAIRE

IDENTIFIC

ATION DU SALARIÉ(E) (Écrire en lettres moulées)

NUMÉRO

D'ENREGISTREMENT

RÉSE

RVÉ À LA CCQ

N O

D'ASSURANCE SOCIALE

N O

DE CLIENT

OUPRÉNOM(S)NOM DE FAMILLE

D

ATE DE NAISSANCE

REMARQUE IMPOR

TANTE LIRE LES INFORMATIONS AU VERSO DE CE FORMULAIRE AVANT DE LE REMPLIR

IDENTIFIC

ATION DE L'ENFANT À CHARGE

Année JourMoisPRÉNOM(S)NOM DE FAMILLE

ES T-IL INSCRIT AUPRÈS D'UNE MAISON D'ENSEIGNEMENT?OUI NO

NREMPLIR LA PARTIE

B ET FAIRE REMPLIR LA PARTIE C PAR LA MAISON D'ENSEIGNEMENT FRÉQUENTÉE.

REMPLIR

LA PARTIE

A SEULEMENT S'IL A CESSÉ DE FRÉQUENTER LA MAISON D'ENSEIGNEMENT.

J'AI CESSÉ DE FRÉQUENTER

NOM

DE LA MAISON D'ENSEIGNEMENT

D

ATE DE

CESS ATION NOM

DE LA MAISON D'ENSEIGNEMENT

J'autorise la maison d'enseignement mentionnée précédemment à communiquer à la Commission de la construction du Québec tous les renseignements nécessaires pour confirmer mon statut d'étudiant et mon inscriptio n à des cours. Cette autorisation est valide tant que je fréquente la maison d'ensei- gnement et demeure en vigueur au-delà de cette période pour vér ifier la date à laquelle j'ai cessé de fréquenter la maison d'e nseignement. Une photo- copie de cette autorisation a la même valeur que l'original.

JE SUIS INSCRIT(E) À

AU

À REMPLIR

PAR LA MAISON D'ENSEIGNEMENT APRÈS LE DÉBUT DES COURS DE LA SESSION VISÉE

Année JourMois

POUR

LA PÉRIODE DU

NOM DE LA

MAISON D'ENSEIGNEMENT

ADRESSECODE POSTALN

O DE

TÉLÉPHONE

SIGN ATURE DE LA PERSONNE AUTORISÉE DE LA MAISON D'ENSEIGNEMENT:DATE: ES T INSCRIT(E) À NOTRE ÉTABLISSEMENT COMME ÉTUDIANT(E) : S

TATUT :

TEMPS

PARTIELTEMPS PLEIN

SCEAU

DIRECTION

DES AVANTAGES SOCIAUX

SECTION

ASSURABILITÉ

CASE

POSTALE 2414

SUCCURSALE CHABANEL

MONTRÉAL

(QUÉBEC)

H2N 0C8

90-03 (95-11)VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE À:

90-03 (1804)

FIN DES ÉTUDESRAISON DE LA CESSATION: ABANDON 4 L'EN FANT A-T-IL UN CONJOINT ? OUI NON SI OUI, DATE DU DÉBUT DE LA COHABITATION (voir verso) CESS ATION DE FRÉQUENTATION SCOLAIRESIGNATURE DE L'ENFANT À CHARGE :DATE :

INSCRIPTION ET AUTORISATION

BA

CONFIRM

ATION DE FRÉQUENTATION SCOLAIRE

C NOM

DE L'ÉTUDIANT(E)

SIGN

ATURE DU SALARIÉ(E) (OBLIGATOIRE)DATE

SIGN

ATURE DU SALARIÉ(E)

REMARQUES

Année JourMois

N O DE

TÉLÉPHONE

Année JourMois

D

ATE DE NAISSANCE

Année JourMois

Année JourMois

AUAnnée JourMois

POUR

LA PÉRIODE DU

Année JourMois

SIGN

ATURE DE L'ENFANT À CHARGE :

D ATE : J e m e n g a g e p r v e n i r l a C o m m i s s i o n d e l a c o n s t r u c t i o n d u Q u b e c s i m o n e n f a n t c h a r g e i n t e r r o m pt s e s t u d e s t e m p s p l e i n s 'il change de maison d'enseignement ou s'il a un conjoint. POSTE tCe document est disponible en média adapté sur demande.

ADMISSIBILITÉ DE L'ENFANT À CHARGE

1 o 2 o 3 o o ou 2 o er er o o oquotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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