[PDF] Diapositive 1 calculs de faible densité proche

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‡Patiente de 50 ans

NcUograpUie Telà région véViculaire J volumineux cône TGombre poVWérieur J macro-liWUiaVe ? véVicule

porcelaine ?

InTicaWion Tu Vcanner

injecWion Te conWraVWe !

Compte rendu du scanner

Indication :

MouleurV épigaVWriqueV par criVe pouvanW faire évoquer une origine biliaire.

TecUnique J

AcquiViWion UélicoïTale en conWraVWe VponWané puiV aprèV injecWion Te

125 cc T GUlWraviVW 370.

ReconVWrucWionV.

PML J

1042 mGy.cm

RéVulWaW J

HépaWomégalie VWéaWoVique avec une flècUe UépaWique eVWimée à 190 mm, de contours réguliers sans lésion focale individualisée. Pas de dilatation des voies biliaires intra-UépaWiqueV eW Te la voie biliaire principale. PaV Te calcificaWion véViculaire. MouWe Vur une VWrucWure arronTie un peu pluV TenVe Tu fonT véViculaire J probable calcul. PaV TGanomalie viVualiVée au Vein TeV organeV pleinV eW creux abTominaux.

Pas d'épanchement péritonéal.

Au WoWal J

PaV Te calcificaWion véViculaire.

SWrucWure arronTie un peu pluV TenVe Tu fonT véViculaire correVponTanW

à un probable calcul

NB image "bruiWée" (faible ToVe ;

niveau Te bruiW quanWique élevé ) ; -réVoluWion en conWraVWe méTiocre -viVibiliWé TeV peWiWeV VWrucWureV à faible conWraVWe propre impoVVible car elleV VonW "noyéeV" TanV le bruiW ! IRM pondération T2 à TE eff court

épaiVVeur 7 mm

La vésicule est le siège d'un empierremenW compleW H conVWiWué Te mulWipleV mini-calculV que lGon reWrouve égalemenW TanV le canal cyVWique eW qui H compWe Wenu Te lGabVence Te calcificaWionV au Vcanner VonW Tonc TeV calculs cholestéroliques Il n'y a aucun hypersignal T2 au niveau de la paroi vésiculaire , donc pas de signes de

ŃOROpŃ\VPLPH QL G

±GqPH GH OM SMURL YpVLŃXOMLUH

pondération T2 à TE eff court

épaisseur 7 mm

ponTéraWion T2 à TN eff long

épaiVVeur 20 mm

Corrélations chimio-anaWomo-raTiologiqueV TeV

calculs biliaireV en VcanograpUie

Introduction

I·pYMOXMPLRQ SMU O

LPMJHULH GH OM ŃRPSRVLPLRQ ŃOLPLTXH

des calculs vésiculaires a un intérêt dans le traitement méTical poVVible Te la liWUiaVe cUoleVWérolique .

ManV ceWWe opWique H il eVW uWile Te préciVer

lGinWérêW eW leV limiWeV TeV TifférenWV WecUniqueV G·LPMJHULH HQ ŃRXSHV HQ SMUPLŃXOLHU GX VŃMQQHU HP de lGIRÓ LeV calculV biliaireV aux VonW ViWuéV TGun groupe pourcenWage variable Te J .cUoleVWérolH .TérivéV Tu caWaboliVme Te la bilirubine (la

TénominaWion Te "pigmenWaire" eVW liée à

ceWWe origine H à parWir Tu pigmenW Vanguin quGeVW lGUémoglobine) .VelV Te calcium calculs cUoleVWéroliqueV aspects "chimiques" de la lithiase biliaire

Calculs cholestéroliques

85% des calculs biliaires

+ de 50% de cUoleVWérol eW quantité variable de sels de calcium eW Te proWéineV polymères de bilirubine non conjuguée phosphates et carbonates de calcium monomèreV Te bilirubinaWe

Te calcium eW VelV

ŃMOŃLTXHV G·MŃLGHV JUMV

Calculs pigmentaires

rappelons que les termes lithiase et calcul ne sont paV VynonymeV eW ne ToivenW paV êWre employéV inTifféremmenWJ -la liWUiaVe eVW un Werme générique qui TéVigne une malaTie comporWanW la préVence Te calculV. Pour un

MSSMUHLO GRQQp NLOLMLUH XULQMLUH VMOLYMLUH"

lithiase s'emploie toujours au singulier ! ! !. -leV calculV VonW lGexpreVVion Te la liWUiaVe .

15% TeV calculV biliaireV

lithogénèse

Calculs cholestéroliques CalculV pigmenWaireV

-HyperUémolyVe cUronique (drépanocytose,

CUauffarT-ÓinkowVki)

-CirrUoWiqueV ++ (TéfauW

Te glycuroconjugaiVon)

forme polyéTrique

HborTV neWV

Sursaturation de la bile en cholestérol

Capacité de solubilisation du cholestérol

TépaVVée

PrécipiWaWion Te criVWaux Te cUoleVWérol

-NxcèV Te cUoleVWérol J ObéViWé -MéfauW Te VécréWion ou Te réabVorpWion inWeVWinale TeV VelV biliaireV (aWWeinWeV iléales) -MéfauWV TGévacuaWion véViculaire (repaV "VauWéV" TanV leV régimeV amaigriVVanWVH manque TGexercice..) -NuWriWion parenWérale

Augmentation de la

bilirubine libre (non conjuguée) TanV la bile

HyTrolyVe Te la

bilirubine, conjuguée dans la bile sous

O·HIIHP GH NpPM-

JOXŃXURQLGMVHV G·RULJLQH

bactérienne

InfecWion infra-

clinique Vur TilaWaWion cUronique TeV groVVeV voieV biliaireV J

Oddite , anastomoses

bilio-GLJHVPLYHV "

NOIRS BRUNS

Visibilité des calculs en radiographie standard seulement si calcium > 4% SeulV 10 à 15 % TeV calculV biliaireV VonW viVibleV

Vur lG ASP

50 % TeV calculV pigmenWaireV VonW calcifiéV

15 % des calculs cholestéroliques sont calcifiés

(calculV mixWeV) noirs LL L brunV cf. facteurs de risque: cirrUoVe pluV fréquenWe que TilaWaWion cUronique TeV voieV biliaireV rappel : ASP et lithiase biliaire calculs biliaires cholestérolo- pigmenWaireVH en raTiograpUie par projecWion. La VWrucWure en VWraWeV concenWriqueV eVW caracWériVWique TeV calculV biliaireV. le cenWre clair eVW Te naWure cUoleVWérolique; la coucUe TenVe Te naWure pigmenWaire. rappel : échographie et lithiase biliaire

Image hyperéchogène

Nxamen clé pour le TiagnoVWic poViWif Te la liWUiaVe biliaire vésiculaire et des VBIH J Sb L90% pour leV calculs > 2 m ; Spé 60% il nGy a paV Te Veuil Te TéWecWabiliWé TeV calculV car celle-ci ne TépenT paV uniquemenW Te la Waille Tu calcul maiV égalemenW Tu calibre Tu conTuiW TanV lequel il Ve

Wrouve !!

F{QH G·RPNUH SRVPpULHXU

Méclive H mobile

MM J

Polype cUoleVWérolique

ATénomyomaWoVe

Lésions tumorales pariétales

Syndrome de la bile calcique

ILPLPHV QH SHUPHP SMV G·H[ŃOXUH OM OLPOLMVH GH OM VBP véViculeV Vcléro-aWropUiqueV liWUiaViqueV -SenVibiliWé eW VpécificiWé reVpecWivemenW Te 79% eW

100% claVViquemenW H en faiW VouV eVWiméeV car J

. TépenTanW Te la qualiWé TeV acquiViWionV (néceVViWé TGun rapporW VignalIbruiW correcW Tonc TGune expoViWion

VuffiVanWe pour limiWer le bruiW quanWique )

.dépendant des conTiWionV Te lecWure TeV imageV (opWimiVaWion Te la largeur eW Tu niveau moyen Te la fenêWre Te viVualiVaWion pour la miVe en éviTence TeV calculV Te faible TenViWéH procUe Te celle Te la bile) -MenViWé TeV calculV WrèV variableV -MenViWé VouvenW faible TeV calculV cUoleVWéroliqueV

Scanner

Intérêt : visualisation de la paroi de la vésicule

Limites : évaluation de la VBP

Corrélations chimio-anaWomo-raTiologiqueV TeV

calculs biliaireV en VcanograpUie calcul biliaire cholestérolo- pigmenWaireH en Vcanner. La VWrucWure en VWraWeV concenWriqueV eVW caractéristique des calculs biliaires. le centre clair est de nature cUoleVWérolique; la coucUe TenVe Te naWure pigmenWaire ou proWéo-calcique -le Vcanner eVW VouvenW le premier examen praWiqué TanV leV urgenceV abTominaleV H lorVque le conWexWe clinico-biologique nGaWWire paV lGaWWenWion Vur la VpUère biliaire . Une paWUologie biliaire peut cependant être en cause et il est donc important de savoir la reconnaitre , d'autant plus que l'accessibilité à l'IRM en urgence est souvent difficile exempleV Te calculs pigmentaires noirs dans des cas de cirrUoVe

évoluée

lGinVuffiVance UépaWocyWaire nGaVVure pluV quGimparfaiWemenW la glycuroconjugaiVon Te la bilirubine qui la renT Voluble TanV la bile . la conVéquence eVW la formaWion Te criVWaux Te polymèreV Te bilirubine aVVociéV à TeV VelV calciqueV (carbonaWeV eW pUoVpUaWeV) qui VonW WrèV opaqueV aux rayonV X la TenViWé aux rayonV X WrèV élevée TeV calculV pigmenWaireV noirV leur confère leur aspect quasi "métallique" au scanner H pouvanW générer TeV artefacts de durcissement du faisceau à leur conWacW. calculs pigmenWaireV noirV H Te TenViWé "méWallique" TanV une cirrUoVe évoluée en TécompenVaWion oeTèmaWo-aVciWique noWeY lGaVpecW polyéTrique eW leV contours nets et anguleux des calculs qui sont généralement petits et mobileV .

27/06/10 21I07I10 26I08I10

-calculV pigmenWaireV noirV (Uyper TenVeV) véViculaireV cUeY un jeune paWienW éWUylique; migraWion TGun Te ceV calculV TanV la voie biliaire principale. -exemple Te calculs pigmentaires brunV dans une VWaVe biliaire cUronique Te la voie biliaire principale -la TenViWé faible (malgré un fenêWrage opWimiVé )H le caractère hétérogène HleV conWourV mal TéfiniVH groVVièremenW arronTiVH lGabVence Te VWraWeV viVibleV Hle TéveloppemenW TanV une voie biliaire WrèV TilaWée (Wémoin Te lGancienneWé Te la gène à lGécoulemenW Te la bile eW non Tu Tegré Te la VWénoVe !) VonW TeV caracWèreV permeWWanW leur iTenWificaWion facile H TanV la voie biliaire principale , mais également dans les VBIH dilatées (en amont d'une anastomose bilio-

TigeVWive par exemple) .

chez la même patiente (porteuse d'une volumineux calcul pigmenWaire brun enToluminal) , il existe une lithiase vésiculaire constituée de

2 types de calculs ,totalement différents du

.Te peWiWV calculV Te UauWe TenViWé H"méWallique"H a priori "noirV" J polymèreV Te bilirubine eW VelV Te calcium .une VéTimenWaWion Te criVWaux H Te TenViWé WrèV procUe Te celle Te la bile eW Tonc a priori

Te naWure cUoleVWérolique

la migraWion infraclinique TeV calculV vésiculaires est à l'origine de l'"Oddite" responsable de la dilatation chronique de la -exemple Te calculs cUoleVWéroliqueV purV leV calculV cUoleVWéroliqueV purV VonW inviVibleV au

VcannerH car ilV VonW "

noyéV" TanV une bile

VurVaWurée en cUoleVWérol.

-en pareil caVH lGI.R.Ó. en ponTéraWion T2 TémonWre parfaiWemenW leV calculV cernéV par lGUyperVignal Tu fluiTe VWaWionnaire que représente la bile ; qu'il s'agisse de calculs véViculaireV ou H comme iciH

Te calculV Te la voie biliaire

principale eW Tu moignon cyVWique cUeY une cUolécyVWecWomiVée. -exempleV Te calculs cUoleVWérolo-pigmenWaireV -lGorganiVaWion en coucUeV concenWriqueV Te TenViWéV TifférenWeV eVW caracWériVWiqueV TeV calculV biliaireV -leV coucUeV leV pluV claireV VonW Te naWure cholestérolique pure ; -leV coucUeV pluV TenVeV VonW Te naWure pigmenWaire ou liéeV à TeV compoVanWV proWéiqueV ou à TeV VelV calciqueV -volumineux calcul cUoleVWérolo-pigmenWaire TonW leV complicaWionV poWenWielleV VonW J . lGenclavemenW cUronique TanV le VipUon cyVWique avec TéveloppemenW progreVVif TGun UyTro-cUolécyVWe (UyTropV véViculaire ; conWenu "eau Te rocUe") .le TéveloppemenW à baV bruiW TGune cUolécyVWiWe cUronique pouvanW conTuire à une fiVWule cUolécyVWo-TigeVWive (TuoTénale+++) révélée par un ileuV biliaire l avec ou sans fistule ,révélée par une angiocholite avec ictère fébrile , constituant le VynTrome Te ÓiriYYi . .le TéveloppemenW TGun calculo-cancer -349 UH la composition du gaz : moins de 1% d'O²

6 à 8% Te CO²

le reVWe aYoWe est en faveur d'une origine bacWérienne " cerWainV calculV cUoleVWérolo-pigmenWaireV organiVéV en VWraWeV concenWriqueV. -le conWenu TeV brancUeV Te lGéWoile eVW gaYeux ; Von analyVe eVW en faveur TGune origine

bacWérienne H laiVVanW VuppoVer TanV leur genèVe H lGinWervenWion TGun éWaW infecWieux biliaire

infra-clinique -Vi lGécUograpUie (pour la liWUiaVe véViculaire eW celle TeV biliaireV) VonW bien éviTemmenW leV examenV Te cUoix H en parWiculier pour le TiagnoVWic poViWif TeV calculV H la place du scanner , bien réalisé et bien lu, mérite d'être reconsidérée pour plusieurs raisons J .en raiVon Tu recourV WrèV libéral ( eW parfaiWemenW juVWifié H en parWiculier cUeY leV VujeWV âgéV) à ceWWe WecUnique comme exploraWion précoce TeV abTomenV aiguV .parce que leV évaluaWionV VWaWiVWiqueV Te VeV performanceV en maWière Te liWUiaVe biliaire onW VouvenW pluVieurV TécennieV TGancienneWé eW VonW WrèV éloignéeV

TeV réVulWaWV réelV acWuelV

.parce que lGanalyVe TeV TenViWéV TeV calculV (VouV réserve d'une optimisation des acquisitions et de la lecWure TeV imageV) permeW une orienWaWion Vur leur naWure cUimique avec TeV inciTenceV poVVibleV Vur la priVe en cUarge WUérapeuWiqueH quGelle VoiW méTicamenWeuVe ou inVWrumenWale -il eVW Tonc uWile H pour leV raTiologueV H TGexploiWer au maximum leV renVeignemenWV fourniV par le Vcanner eW

TGen faire éWaW TanV leurV compWe-renTuV

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