[PDF] Rapport sur lévolution du métier de diététicien

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1 Rapport sur l'évolution du métier de diététicien

Programme National Nutrition Santé (PNNS)

Professeur Michel Krempf

CHU de Nantes

0240083073

mkrempf@sante.univ-nantes.fr 2PLAN

LETTRE DE MISSION

RESUME

INTRODUCTION

1. Analyse de la situation actuelle

1.1. Le rôle central de la nutrition et de l'alimentation pour la prévention

ou le traitement de pathologies fréquentes

1.2. Définition d'une profession

1.3. Champs d'activité

1.3.1. Les domaines dans lesquels les diététiciens interviennent sont nombreux.

1.3.2. Description spécifique des tâches actuelles

1.3.2.1. Etablissements de santé

1.3.2.2. Activité du secteur libéral

1.3.2.3. Restauration collective

1.3.2.4. Activités dans les entreprises

1.3.3. L'éducation nutritionnelle

1.3.4. Enseignement supérieur et recherche

1.4. Formation

1.4.1. Brevet de Technicien Supérieur (BTS)

1.4.2. Le Diplôme Universitaire de Technologie (DUT), Biologie Appliquée-option

Diététique

1.4.3. Les formations complémentaires

1.4.3.1. Licence et maîtrise

1.4.3.2. Licence professionnelle

1.4.3.3. Maîtrise des Sciences et Techniques (MST)

1.4.3.4. Diplôme d'ingénieur maître en IUP (Institut Universitaire

Professionnalisé)

1.4.3.5. DESTU (Diplôme d'Etudes Supérieures et Universitaire)

1.4.3.6. DU (Diplôme d'Université)

31.4.4. Formation continue

1.4.5. Formation dans l'Union Européenne et au Canada

1.4.6. Comparaison de la formation diététicien par rapport au personnel soignant

ou rééducateurs

2. Analyse des difficultés

2.1. Un problème général : la recherche d'une identité et d'une

reconnaissance

2.2. Place des diététiciens dans les établissements publics

2.3. Secteur libéral

2.4. Restauration collective et santé publique

2.5. Insertion dans les entreprises

2.6. Les relations avec les autres professionnels, les partenaires et des

formateurs

2.7. Formation

2.8. Conclusion

43. Propositions

3.1 Redéfinir les missions des diététiciens pour la santé publique

3.1.1. Mission de soins

3.1.1.1. Carences d'apports

3.1.1.2. Apports inadaptés

3.1.2. Missions de collectivités

3.2. Propositions pour l'organisation des soins

3.2.1. Dans les établissements de soins

3.2.1.1. Pour les grands établissements de soins ( > 200-400 lits ?)

3.2.1.2. Etablissements de soins de plus petite taille (< 200-400 lits)

3.2.1.3. Prestations extérieures des établissements de soins

3.2.2. Activité libérale

3.2.3. Restauration collective, santé publique et industrie

3.2.4. Activité de recherche

3.3. Les besoins quantitatifs en diététiciens

3.4. Restructuration de l'enseignement

3.4.1. L' Université de soin

3.4.2. Evolution à partir de la situation actuelle

3.5. Evaluation des flux de formation

3.6. La formation continue

CONCLUSION

CONTACTS

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

5RESUME

La Nutrition est un élément central de la prévention et du traitement de nombreuses affections

ayant une place majeure en santé publique. Les diététiciens représentent un rouage essentiel

de son application. Profession paramédicale dont les missions et la place dans le système de soin sont actuellement mal définies, elle doit évoluer pour permettre de faire face au besoins de santé publique qui dans ce domaine devrait extraordinairement encore croître dans les

prochaines années. Ce rapport permet de dégager 10 propositions clés qui devraient permettre

d'initier une dynamique permettant d'atteindre cet objectif. Proposition pour adapter le métier aux enjeux actuels :

1. Redéfinir les missions et les compétences

2. Créer deux qualifications distinctes : de Soins et de Collectivité / Industrie

3. Encourager le développement du secteur de diététique libéral et de santé publique.

4. Organiser l'activité de soin diététique et d'éducation nutritionnelle dans les structures

de soins

5. Créer des réseaux de soins en nutrition en médecine libérale

6. Mettre en place un observatoire du métier de diététicien ayant pour objectif d'animer

et d'évaluer l'efficacité des mesures proposées

Propositions pour adapter la formation :

7. Prolonger la durée des études à 3 ans (Licence) en impliquant les UFR de médecine et

les écoles d'ingénieur agroalimentaire ou équivalent.

8. Ouvrir la formation vers des Masters permettant de définir de nouvelles qualifications

ouvrant en particulier des champs d'action plus médicalisés et/ou tournés vers l'éducation ou l'industrie.

Propositions pour adapter le statut :

9. Définir un décret d'acte et élaborer une nomenclature

10. Définir les conditions du remboursement des actes diététiques

Au delà de ces propositions spécifiques pour le métier de diététicien, ce rapport permet de

souligner la nécessité de proposer rapidement une réorganisation de la filière de soin en

Nutrition, précisant les rôles et la place respective des différents acteurs. Il s'agit indiscutablement d'une mission essentielle du PNNS pour les prochaines années.

6INTRODUCTION

L'alimentation est une préoccupation des français pour leur santé. Elle est considérée

comme un élément central des stratégies de prévention et joue de ce fait un grand rôle en

politique de santé publique. Les traitements diététiques médicaux sont également pour beaucoup de pathologies la première ligne d'intervention et permettent de réduire la prescription de médicaments. Face à ces enjeux importants, les métiers médicaux de la nutrition doivent s'organiser. En effet, même si Hippocrate citait l'alimentation comme la première médecine, ces professions sont récentes :

- Les " chaires » de Nutrition dans les facultés de médecine ont moins de 10 ans et le médecin

" nutritionniste » n'existe pas au sens des spécialités attribuées par le Conseil de l'Ordre des

Médecins. Dans la suite de ce rapport, le terme " nutritionniste » ou médecin nutritionniste

sera réservé aux médecins ayant validé le DESC de nutrition (créé en 19886 ou travaillant

dans des services agréés de nutrition. - La formation en France des premières diététiciennes remonte aux années 50. Ce rapport analysera spécifiquement le métier de diététicien, dont la position doit nécessairement s'insérer dans un schéma d'organisation plus général de la discipline " Nutrition » en tenant compte de la forte croissance des besoins de santé publique. Nul n'ignore en effet que des pathologies impliquant fortement l'alimentation, comme le diabète de type 2, l'obésité, les maladies cardiovasculaires connaissent un extraordinaire essor dont

l'impact à moyen terme pourrait être considérable en terme de mortalité-morbidité et coût de

santé.

La place et la formation des diététiciens

1 ont été peu précisées ou n'ont pas évolué ces

dernières années malgré ces problèmes. Plusieurs tentatives ont été entreprises pour modifier

cette situation mais elles se sont toutes heurtées à des oppositions multiples. Il sera envisagé

successivement la situation et la formation actuelle de cette profession et les difficultés

relatives qu'elle peut rencontrer. Puis l'évolution dont elle pourrait bénéficier sera abordée.

De nombreuses réflexions sur ce sujet ont déjà été conduites notamment par l'association des

diététiciens qui a déjà produit de nombreux documents de réflexion sur ce sujet. De ce fait la

méthode de travail a pu s'établir sur les interview des principaux acteurs plus que sur la formation de multiples groupes de travail. La liste des personnalités ou groupes contactés est

indiquée à la fin du texte. Ce rapport a fait ensuite l'objet d'une relecture collective sur le

modèle utilisé habituellement par l'ANAES ou l'AFSSAPS ou l'AFSSA. Les différentes remarques ont été intégrées dans le document ou en annexe, notamment quand des divergences très nettes étaient exprimées.

Pour répondre aux questions proposées dans la lettre de mission définissant les objectifs de ce

rapport , nous aborderons successivement :

1) l'analyse actuelle de la profession de diététicien

2) l'examen des problèmes rencontrés actuellement par cette profession tant au niveau de

ses missions que de sa formation qui sont de fait étroitement liées

3) les propositions d'évolution de la profession en tenant principalement compte des

enjeux de santé publique. 1

Malgré la forte féminisation de la profession (90% de l'effectif) , nous utiliserons selon l'usage le terme de

diététicien

71.Analyse de la situation actuelle

1.1. Le rôle central de la nutrition et de l'alimentation pour la prévention

ou le traitement de pathologies fréquentes

Ce rôle a été parfaitement décrit dans le rapport du haut comité pour la santé " Pour

une politique nutritionnelle de santé publique en France ». Des relations ont été montrés entre

certains cancers et l'alimentation. Il s'agit principalement des cancers du sein et du côlon qui sont les plus fréquents en France. Les maladies cardiovasculaires représentent la première

cause de mortalité / morbidité en France et représentent 170 000 décès par an. Des facteurs de

risque majeurs à leurs origines comme l'excès de cholestérol ou le diabète sucré sont liés à

l'alimentation. Des conseils d'alimentation simples et de l'exercice physique peuvent par

exemple réduire de plus de 50% l'apparition du diabète chez des sujets prédisposés. Enfin, il

faut également souligner et anticiper l'énorme risque de santé et de coût que représente

l'épidémie mondiale d'obésité à laquelle n'échappe pas la France. En 3 ans (1997-2000) le

nombre d'obèse en France est passer de 8 à 10 % de la population adulte. Nous devrions atteindre le niveau actuel des USA (20 % de la population adulte) dans moins de 10 ans. Encore plus inquiétant , cette progression est encore plus rapide chez les enfants et les adolescents.

1.2. Définition d'une profession

En France, à l'initiative du Pr J.Trémolières, la diététique s'est peu à peu implantée dans les

structures hospitalières vers 1950. Ce corps professionnel des diététiciens représente environ

4000 diplômés actuellement en activité.

L'Office International du Travail a proposé en 1967 une définition de la profession de diététicien. Il s'agit d'une profession paramédicale : Groupe 0-69 diététiciens et spécialistes des problèmes de nutrition (santé publique)

0-69-10 diététiciens (en général)

0-69-20 spécialistes des problèmes de nutrition relatifs à la santé publique

0-69-90 autres diététiciens et spécialistes des problèmes de nutrition (santé

publique)

La définition de ces différentes catégories et activités de diététiciens, selon l'Office

International du Travail, est rappelée dans le Tableau I (annexe 1)

Au niveau européen, il n'y a pas de définition officielle du métier de diététicien. L'EFAD

(European Federation of the Associations of Dietitians) définit les professionnels comme une personne qui : · possède une qualification légalement reconnue en Nutrition et Diététique, · applique les sciences de la Nutrition, de l'Alimentation et l'Education de groupes ou de personnes individuelles, qu'ils soient bien portants ou malades.

8La législation française est beaucoup plus claire sur ce sujet et la définit comme un

professionnel de santé en matière de nutrition pour lequel un titre a été proposé par la loi

n°86-76 du 17 janvier 1986 parue au JO du 18.01.86 et qui insère dans le Code de la Santé

Publique le titre de " profession de diététicien ». L'article L.510-8-1 définit la profession par :

" l'usage professionnel du titre de diététicien accompagné ou non d'un qualificatif, est réservé

au titulaire d'un diplôme, certificat ou titre sanctionnant une formation technique de diététique

et figurant sur une liste établie par décret, ou au titulaire d'un diplôme étranger conférant une

qualification reconnue analogue selon des modalités fixées par décret ». Des mesures transitoires étaient accordées pour les personnes pouvant justifier ce type d'activité depuis plusieurs années.

Il est également spécifié dans l'article L.510-8-3 que : " l'usurpation du titre de diététicien est

puni des peines prévues à l'article 559 du Code Pénal ». Le décret d'application (décret n°88-

403 et n°88-404 du 20 avril 1988 paru au JO du 24.02.1988) précise les diplômes permettant

de faire un usage professionnel du titre de diététicien. Il y a deux diplômes officiels

d'enseignement : le Brevet de Technicien Supérieur en Diététique et le Diplôme Universitaire

de Technologie (Génie biologique - option diététique). Il s'agit d'une profession paramédicale et reconnue comme telle puisque siégeant au sein du conseil supérieur des professions paramédicales depuis l'arrêté ministériel du 25 septembre 1995.

Cependant, il faut souligner qu'il n'existe pas à ce jour de décret d'actes concernant le métier

de diététicien.

Le statut professionnel des diététiciens dans les établissements d'hospitalisation de soin du

secteur public bénéficie d'un cadre juridique particulier. Il s'insère dans le cadre d'emploi des

personnels de rééducation de la fonction publique hospitalière au même titre que les pédicures-podologues, les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes et les orthoptistes.

Les statuts administratifs des différentes catégories de la fonction publique hospitalière pour

les diététiciens sont les suivants : Les diététiciens de classe normale correspondent au 1 er grade du corps des diététiciens, le

niveau hiérarchique est la catégorie B gérée par la commission administrative paritaire n°2-

groupe 2-sous groupe 2. Ce grade comprend 8 échelons en fonction de l'ancienneté. A partir du 5ème échelon et au moins 10 ans d'ancienneté, il est possible d'accéder au grade de

diététicien supérieur ou au grade de surveillant des services médicaux si un diplôme de Cadre

de Santé a été réussi. Il est possible d'accéder à cette fonction pour les diététiciens de classe

normale ayant accompli au moins 8 ans de service effectif.

Le nombre de diététiciens de classe supérieure ne doit pas être supérieur à 15 % de l'effectif

total des deux premiers grades du corps. Il s'agit du 2ème grade du corps de diététicien et dont

le classement de l'emploi est similaire à celui exposé précédemment. Ce grade comprend 5

échelons et permet d'accéder à la fonction de diététicien surveillant des services médicaux par

voie d'inscription à un tableau annuel d'avancement. Le diététicien surveillant des services médicaux est le 3

ème grade du corps des diététiciens et

correspond au même classement d'emploi. Il n'y a aucun quota pour l'effectif. Le recrutement s'effectue au choix par inscription au tableau annuel d'avancement pour les diététiciens de classe supérieure d'une part, ou pour les diététiciens de classe normale ayant accompli au

9moins 5 ans de service effectif et possédant un diplôme de cadre ou au choix, dernière

catégorie, lorsque 8 ans de service effectif ont été accomplis. Cette dernière catégorie comprend 7 échelons. La promotion peut s'effectuer au grade de diététicien surveillant chef

des services médicaux après 3 ans d'ancienneté ou au grade de directeur d'école paramédicale

par concours sur épreuves. Et plus récemment, la fonction de directeur de soins d'établissement leur est également accessible.

Le diplôme de Cadre Diététique a été créé par le décret n°95-826 du 18 août 1995 (JO du 20

août 1995). Ces cadres sont chargés de fonction d'encadrement correspondant à leur

qualification, qu'ils remplissent soit dans les services de soins, soit dans les centres ou écoles

relevant d'établissements publics de santé préparant aux différentes branches des professions

de rééducation. Ils sont formés dans l'Institut de Formation des Cadres de Santé (IFCS). Le décret n° 2001-1377 du 31 décembre 2001 (JO du 01 janvier 2002) fixe les échelons et indices de ces personnels. Les indices varient entre 322 et 568 pour un diététicien de classe normale, entre 471 et 638 pour un diététicien de classe supérieure (carrière de soins).

Pour ceux travaillant dans le cadre des collectivités publiques territoriales, leur statut a été

fixé par le décret 92-63 du 28 août 1992. Ils ont désormais le statut de rééducateurs

territoriaux.

Les diététiciens peuvent également exercer leur pratique en activité libérale. Il n'y a pas à ce

jour de réglementation précise contrôlant cette activité. Il n'y a pas obligation à s'inscrire

auprès des préfectures, ni à un conseil de l'ordre ou un équivalent.

1.3. Champs d'activité

1.3.1. Les domaines dans lesquels les diététiciens interviennent sont nombreux.

- Dans les établissements de soin, ils jouent un rôle dans l'organisation de l'alimentation pour

l'ensemble de la restauration collective et interviennent dans la diététique médicalisée.

Sur ces différents aspects, ils peuvent également avoir un rôle d'éducateur et de formateur

auprès des patients ou du personnel hospitalier.

Si on considère qu'il existe actuellement en France 4000 diététiciens en activité, environ 70 à

76 % exercent leur activité dans les établissements de soin.

- Un secteur libéral s'est également développé mais reste encore très minoritaire en France. Il

permet la prescription de régimes personnalisés pour des consultants directs ou sur prescription médicale. Il intervient également dans des actions de formation au prés des

collectivités et des entreprises. Environ 300 professionnels ont été recensés, soit environ 13 %

des diététiciens actuellement actifs. - Ils interviennent également en restauration collective comme conseillers techniques pour l'application des recommandations des apports nutritionnels et la sécurité alimentaire.

- Ils ont également une présence dans les structures de santé publique (municipalité, DASS,

centre d'examens pour la santé, comité d'éducation pour la santé, etc.) et ils contribuent à la

prévention nutritionnelle et à la promotion de la santé, interviennent et contrôlent

l'alimentation dans les collectivités et la formation des personnels de service. Cette activité

représente environ 9 % des diététiciens.

10- Ils peuvent également intervenir dans les industries alimentaires et pharmaco/diététiques. Ils

peuvent ainsi participer à l'élaboration de produits et à des aspects plus marketings. Ils sont

très souvent présents au niveau des cellules d'information auprès des consommateurs. Cela concerne environ 2 % des diététiciens en exercice.

Quelques diététiciens ont créé des

entreprises de consultants, et interviennent en appui notamment auprès de petites entreprises, qui n'ont pas les moyens de créer leur propre service de nutrition, soit pour les produits eux- mêmes, soit pour la communication nutritionnelle de ces entreprises

- Enfin, d'autres champs d'activité ont pu être identifiés, notamment au niveau des structures

de recherche où ils participent à l'exploitation des enquêtes nutritionnelles, ou des activités de

formation et d'enseignement spécifique. Ce dernier champ concerne environ 3 % des diététiciens.

1.3.2. Description spécifique des tâches actuelles

1.3.2.1. Etablissements de santé

- Les tâches que doivent remplir les diététiciens dans les établissements de santé ont été

précisées dans la circulaire DH/D/85/86 du 4 mars 1985. Elles se répartissent en trois missions :

· Mission traditionnelle : en liaison avec les services économiques de l'établissement,ainsi qu'avec les responsables du personnel de cuisine, le diététicien établit les menus

de régime normal et les régimes standards. Il veille à la qualité et l'équilibre de l'alimentation, au respect des règles d'hygiène dans le cadre des textes en vigueur et assure la qualité des aliments tout au long de la chaîne alimentaire (conception, production, distribution...).

· Mission spécifique du diététicien : il est chargé de surveiller la réalisation des régimesprescrits par le médecin. Il traduit pour ce faire la prescription médicale en menu. Il

prend en compte les besoins nutritionnels du malade en veillant à ses goûts et à ses habitudes. Il s'assure avec l'équipe soignante de l'adaptation du régime au malade et contribue à le rendre efficace. Il s'entretient avec le médecin du suivi et de la

modification éventuelle des régimes thérapeutiques. Il est ainsi prévu soit d'adapter les

régimes standards en les modulant, soit en établissant des régimes personnalisés nécessitant une préparation spécifique et rigoureuse. Dans l'unité diététique, le

diététicien gère les stocks de denrées courantes nécessaires, de produits diététiques,

ainsi que le matériel particulier exigé.

· Mission d'éducation, de formation et de prévention : cette mission constitue une partimportante du rôle du diététicien au sein de l'Hôpital. Elle s'exerce aussi bien en

direction des hospitalisés ou des consultants externes que des personnels. Auprès des hospitalisés, cette mission se traduit par des entretiens individuels ou en groupe avec participation le cas échéant des familles. Auprès des consultants externes, il participe aux actions de prévention menées par exemple auprès des femmes enceintes dans quelques maternités, ... Auprès du personnel, il intervient dans les unités de soins afin de le sensibiliser et dans les cuisines pour informer le personnel sur les techniques particulières à certaines prescriptions, sur les techniques nouvelles et sur la réalisation

de préparations spécifiques. Il participe en outre à la formation des élèves diététiciens

qui lui sont confiés et intervient à la demande dans les écoles d'aides-soignants ou des

écoles paramédicales.

11Par rapport à cette recommandation initiale, les fonctions se sont amplifiées, notamment pour

la mission restauration. Une attention particulière est portée sur l'adéquation avec les besoins

nutritionnels. Pour cela, les plans alimentaires sont déterminés sur des sites déterminés avec

fabrication consécutive de menus qui ont des coûts et des fiches techniques de fabrication.

Les diététiciens ont été également fortement impliqués dans la mise en place et le suivi de la

méthode HACCP et ils interviennent au niveau du circuit alimentaire (sélection et achat des produits, production et distribution).

Ils participent au paramétrage et à la mise en place des systèmes informatisés de la prise de

commande des repas

Ils sont responsables des unités de production de diététique spécialisée et ils évaluent le

service du repas au niveau de l'acceptabilité et de la satisfaction. Ils interviennent dans l'identification des dysfonctions et des mesures correctrices à leur apporter.

Pour la mission thérapeutique, elle s'est précisée en étroite collaboration avec le corps

médical et notamment à partir de prescriptions écrites. Le suivi des patients est effectué par

l'intermédiaire de la fiche diététique permettant d'établir un dossier diététique figurant dans le

dossier patient.

Beaucoup de ces activités à la fois de production et de soins sont analysés au sein des comités

de liaison alimentation nutrition (CLAN) dans quelques établissement mais qui devraient se généraliser avec la circulaire DHOS /E1/n°2002/186 du 29 mars 2002. Les diététiciens participent activement à l'activité de ce comité. L'activité d'éducation s'est également considérablement développée, soit dans des

pathologies à visée curative (diabète, obésité, maladies coeliaques...) soit pour la prévention

(risque cardiovasculaire, sportif, grossesse).

L'activité d'enseignement a surtout été développée auprès des diététiciens en formation ou

des écoles d'aides-soignantes ou d'infirmières. Une activité de recherche est actuellement émergente mais reste encore très discrète et concerne l'élaboration des protocoles et le suivi des essais cliniques ainsi que sur des aspects plus épidémiologiques.

- L'organisation est très variable d'un établissement à l'autre en fonction de la taille et de

l'histoire. Beaucoup (environ 50%) de petites structures (inférieures à 400 lits) n'ont pas de diététicien dans leurs effectifs. Dans le rapport du Pr Bernard Guy-Grand, il est relevé un

diététicien pour 117 lits. Il existe une grande disparité entre les établissements avec des

extrêmes entre 1/800 à 1/38. Pour les établissements les plus importants, l'activité des

diététiciens a en règle générale été rattachée à un directeur administratif, le plus souvent

s'occupant également des services économiques. Dans certains (de nombreux) cas, ils ont été

rattachés à l'activité de l'unité de production des repas. Cette tutelle des responsables de

cuisine est souvent très mal vécue par les diététiciens, la mission de soin appartenant dans ce

secteur aux seuls diététiciens étant occultée par une logique de production de repas.

Il n'y a pas de cadre diététicien dans de nombreux établissements. Dans ceux où ils existent,

l'équipe diététique a été placée sous sa responsabilité. L'organisation des équipes diététiques

est également très variable. Certains diététiciens sont rattachés à l'activité de service

(Endocrinologie, Diabétologie, par exemple), d'autres ont des activités plus transversales sur

plusieurs unités de soins.

12A la suite d'un effort et des encouragements de l'Association des Diététiciens de Langue

Française (ADLF ), un bilan d'activité du service diététique est désormais élaboré

pratiquement dans chaque établissement afin de mieux préciser d'une part les profils de postes et d'autre part le bilan des différentes actions entreprises. Cette évaluation de la charge de travail peut utiliser des outils reconnus, comme le PMSI-

SSR, mais qui reste très pauvre (seulement 11 items ont pu être identifiés). Il est proposé

d'utiliser la grille MA2TMTR. Ces outils sont très utiles pour l'évaluation mais restent encore

d'utilisation très confidentielle.

1.3.2.2. Activité du secteur libéral

Le diététicien est un professionnel de la santé spécialiste de l'alimentation qui peut exercer en

secteur libéral. Il effectue des consultations individuelles et établit un programme alimentaire

adapté aux besoins, aux goûts, au mode de vie et assure le suivi diététique. Il peut également

intervenir auprès de groupes pour dispenser des séances de formation, d'information et anime des conférences.

Son activité s'exerce auprès de consultants

" bien portants » qui souhaitent recevoir des conseils sur l'alimentation (adultes, adolescents, enfants, femmes enceintes, sportifs...). Il assure également une prise en charge diététique de patients devant suivre un régime

alimentaire thérapeutique et le plus souvent sur prescription médicale. Il prend en charge ainsi

principalement en consultation les patients obèses, diabétiques, dyslipidémiques, certains troubles du comportement alimentaire ou des pathologies digestives. Cette activité s'exerce en cabinet de consultation ou en clinique, centre de cure et de convalescence. Il peut également

intervenir dans les centres de soins et de santé, les hospitalisations à domicile, les maisons de

retraite et les foyers. Il peut exercer plusieurs activités et coupler ses activités de consultation

à des interventions en restauration collective notamment ou dans des centres de formation et d'enseignement. Le recrutement des patients est effectué dans la majorité des cas directement sans avis médical. En effet, seulement 28 % sont référés par un médecin. Le principal motif de

consultation est le surpoids et l'obésité, suivis des maigreurs, du diabète, des hyperlipidémies

et des pathologies digestives et enfin des patients dits " bien portants ». A noter que l'allergie

alimentaire devient actuellement un véritable problème de santé publique et constitue un motif de consultation de plus en plus fréquent . La consultation diététique n'est pas remboursée par les caisses d'assurance maladie et quelques mutuelles commencent, dans certaines conditions, à effectuer des remboursements partiels. Cette consultation n'est pas assujettie à la TVA.

1.3.2.3. Restauration collective

La restauration collective prend une part très importante dans l'alimentation des Français. Actuellement, environ 20 % des repas principaux des Français sont pris hors de leur domicile.

Le diététicien intervient dans cette activité de restauration en répondant aux besoins de la

clientèle, en apportant également une solution alimentaire adaptée, appropriée et efficace et

enfin, en gérant de façon rigoureuse les contraintes nutritionnelles hygiéniques, économiques

13et conviviales. Il peut relever de différents statuts, public ou privé (notamment dépendant des

collectivités locales ou des entreprises de restauration collective)

Il doit intervenir tout au long de la chaîne alimentaire en élaborant les menus et en composant

initialement le plan alimentaire. Leur réalisation est effectuée à partir d'achats qu'il pilote très

souvent en tenant compte des contraintes budgétaires et matérielles, ainsi que l'environnement socioculturel des convives. Il intervient également dans la vérification de la

qualité de la réalisation de plats notamment sur le plan de l'hygiène et de la sécurité. Il prend

pour cela une part très active dans la mise en place de certification et en particulier de la démarche HACCP. Il intervient dans la distribution des différents plats, notamment en

contrôlant l'efficacité des différentes chaînes de transport (froides ou chaudes) sur le plan de

la sécurité. Enfin, il vérifie la consommation et le retour de satisfaction des consommateurs.

Il se trouve ainsi au coeur de la démarche qualité dans les différents établissements et participe

ainsi à la formation et à l'information des différents intervenants du personnel de restauration,

de distribution ou des services hospitaliers. Le domaine d'intervention principal dans ce type d'activité se situe dans les établissements scolaires, la restauration d'entreprise et les établissements de soins.

1.3.2.4. Activités dans les entreprises

Plusieurs activités sont également réalisées mais à une échelle beaucoup moins importante

que les précédentes.

Les diététiciens sont

soit recrutés comme personnels permanents des entreprises, notamment agro-alimentaires ou l'industrie pharmaceutique, soit installés comme consultants et agissant en sous-traitance pour ces mêmes entreprises. Ils participent à plusieurs types d'activité : - assurer la formation du personnel dans le domaine de la diététique (visiteurs médicaux, personnel marketing...), - s'intégrer aux équipes de recherche développement, - participer au service d'information des consommateurs, notamment en répondant aux différentes questions qui peuvent être posées sur les produits vendus, - élaborer des textes de conditionnement ou des documents publicitaires. - Enfin, ils peuvent assurer un contact privilégié avec les professionnels de santé en effectuant notamment dans certains secteurs des visites médicales.

1.3.3. L'éducation nutritionnelle

Il s'agit très certainement d'une des actions les plus importantes que pourrait remplir un

diététicien mais qui reste cependant encore aujourd'hui relativement confidentielle et très mal

organisée. Le rôle dans la formation a été évoqué au 10ème Congrès International de Diététique

(Paris 1988) par A. Bronner : " une des plus importantes fonctions du diététicien est l'éducation nutritionnelle qui commence très tôt avec l'apprentissage à manger du jeune enfant. Et qui se poursuit tout au long de la vie, par une adaptation de l'alimentation aux diverses situations dans lesquelles l'individu se trouve. Rôle d'information nutritionnelle aussi puisque, par ses connaissances techniques, le diététicien reste l'interlocuteur de choix dans l'industrie agroalimentaire pour diffuser un message nutritionnel vers les consommateurs ».

Ces différents objectifs d'information nutritionnelle sont souvent apportés par les diététiciens

en utilisant différents supports et sont réalisés lors d'interventions programmées dans une

collectivité, parfois un suivi systématique, des interventions plus ponctuelles de terrain pour

répondre à des problèmes particuliers ou des réunions de travail lors de comités d'entreprise

ou de réunions scientifiques.

14Il n'existe pas à notre connaissance de mesures d'intervention systématique dans le cadre des

établissements scolaires. Les conseils auprès des enfants restent le plus souvent liés à la bonne

volonté des municipalités ou des autres collectivités territoriales. Signalons cependant des

interventions plus systématisées organisées dans certaines DRASS. Leur rôle dans les actions

nationales ou locales dépendant de l'Institut national de prévention et d'éducation en santé

(INPES, ancien Comité Français d'Education pour la Santé (CFES)) doit être également

souligné. Ils ont également été impliqués dans la rédaction des recommandations des apports

nutritionnels conseillés de l'AFSSA et dans l'élaboration des Guides alimentaires du programme national nutrition santé.

1.3.4. Enseignement supérieur et recherche

Ce dernier secteur est encore très confidentiel. Quelques diététiciens interviennent dans l'enseignement de leurs futurs collègues dans le cadre des BTS ou des IUT. Quelques-uns participent à de grandes études d'intervention et d'observation (MONICA, SU.VI.MAX) et aux travaux de l'AFSSA.

1.4. Formation

La formation des diététiciens en France relève, curieusement, de deux filières qui dépendent

de la direction de l'enseignement supérieur du ministère de l'éducation nationale de la jeunesse et de la recherche. Elles permettent l'obtention d'un diplôme de niveau III. Le Brevet Technicien Supérieur dépend directement de l'inspection générale. Le Diplôme Universitaire de Technologie (DUT), Biologie Appliquée, option Diététique, dépend des Universités. Ces deux formations ont une durée totale de 2 ans pour permettre d'obtenir soit un BTS, soit un DUT. Ces deux diplômes permettent l'exercice du métier de diététicien.

1.4.1. Brevet de Technicien Supérieur (BTS)

L'enseignement de la diététique a été officialisé en 1952 (arrêté du 30 décembre 1952),

modifié par le décret du 26 février 1962 (JO du 2 mars 62) créant le Brevet de Technicien

Supérieur en Diététique. Le référentiel du BTS Diététique (cf annexe II) a été modifié pour la

dernière fois en 1987 (arrêté du 9 octobre 87 paru au JO du 06 décembre1987). Il a été révisé

en 1997 (JO du 9 octobre 1997) pour une mise en conformité avec le nouveau décret de réglementation générale des BTS du 9 mai 1995. Le Diplôme dure deux ans (50 semaines mais dans la plupart des lycées l'enseignement

s'étale sur 54 semaines) et regroupe différentes disciplines : français, nutrition/alimentation,

biochimie/physiologie, bases physiopathologiques, régimes, techniques culinaires, gestion et une langue facultative. Entre les cours TD et TP, il est ainsi dispensé 896 heures de cours la

première année et 704 la deuxième année, soit un volume horaire total de 1600 heures. Deux

stages sont prévus. L'un de 6 semaines durant la première année et l'autre de 14 semaines

(parfois fractionné en plusieurs périodes) la deuxième année, soit un total de pratique sur le

terrain d'environ 20 semaines. Les recommandations, issues notamment du Programme National Nutrition et Santé ou du rapport du Haut Comité de Santé Publique, suggèrent que aujourd'hui le contenu indispensable de cette formation devrait intégrer les champs disciplinaires suivants:

15o connaissance de l'aliment

o physiologie et physiopathologie du comportement et de l'acte alimentaire o notions d'épidémiologie nutritionnelle o formation dans le domaine de la technologie alimentaire o psychologie et sociologie o droit, droit du produit et droit du consommateur o gestion dans un contexte industriel et/ou de distribution o santé publiquequotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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