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Numéro daffiliation

Demande d'inscription au service de. Télépaiement des Cotisations Sociales et autorisation de prélèvement bancaire. AGENCE. Réf. : 212-1-05.

Numéro daffiliation de

Télépaiement des Cotisations Sociales

et autorisation de prélèvement bancaire

AGENCE

Réf. : 212-1-05

La créancier.

: 212-2-27) et des Conditions Générales du système e-BDS (réf. 212-2-28). de faux. Les informations contenues dans la présente dem ci-dessous.

Nom et adresse du Débiteur

Je soussigné (e) ,

ci-dessous

Numéro

Nom ou raison sociale de la société :

Adresse :

Ville : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

N° du registre de commerce : Localité du RC :

N° de Patente : | | | | | | | | | Tél : | | | | | | | | | | Fax : | | | | | | | |

| | autorise irrévocablement bancaire teneur de mon compte à exécuter sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les ordres de

prélèvement relatifs au paiement des cotisations sociales, transmis par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale sise

désignée par la suite, par Créancier .

Toutes les contestations déposées à la banque feront premier contrôle par celle-ci avant transmission à la CNSS lorsque la contestation

banque.

En cas de litige sur un débit, je pourrai faire suspendre des prélèvements par simple demande à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale.

de la présente autorisation de prélèvement devra être opérée en premier lieu auprès de la CNSS avec laquelle le soussigné devra

déterminer un autre mode de règlement des cotisations sociales ; présente CNSS.

Compte à débiter

Banque

Ville

Numéro de compte

Clé

compte Mode de Télépaiement choisi par le Débiteur

Fait à

Le

Signature

Zone réservée à la banque

Référence de la demande :

Date de dépôt de la demande :

Date de validation de la Demande : Par :

Zone réservée à la CNSS

Référence de la demande :

Date de dépôt de la demande :

Date de validation de la Demande : Par :

: Par : - Ce document est à établir en trois exemplaires ( 1 . - dhésion au service e-BDS etquotesdbs_dbs31.pdfusesText_37
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