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Sociales et autorisation de prélèvement bancaire

Agence :

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées relatives à cette autorisation s surInformationΕΎϣϮϠόϣϝϮΣΔϛήθϟ΍

CNIE (1) : ΔϴϨρϮϟ΍ϒϳήόΘϟ΍ΔϗΎτΑΔϴϧϭήΘϜϟϻ΍)1(

Raison Sociale : ϱέΎΠΘϟ΍Ϣγϻ΍ Adresse émail : ϲϧϭήΘϜϟϻ΍ϥ΍ϮϨόϟ΍

Tél : ϒΗΎϬϟ΍Ϣϗέ

-dessous à exécuter paiement des cotisations dues et générées au niveau du portail DAMANCOM et transmis par la Caisse

Nationale de Sécurité Sociale.

Mode de Télépaiement / ΪόΑϦϋ˯΍ΩϷ΍ΔϘϳήρ Télé règlement ou Prélèvement automatique

Signatureet cachet de lentreprise

- Date dépôt de la demande : - Date de validation de la demande : - Par :

Signature et cachet de la banque

Zone réservée à la CNSSΝνϭκϟΎΑιΎΧέΎρ· - Date dépôt de la demande : - Date de validation de la demande : - Par :

Signature et cachet du

responsable CNSS -ci avant transmission à la CNSS, la banque. la présente autoris préalable de la part de la CNSS. - Ce document est à établir en trois exemplaires pour la CNSS) et à valider auprès de votre établissement bancaire. - Retournez à la CNSS, un exemplaire de ce document complété et validé par la banque, accomp (1) Ou ° Passeport / N° Carte Résidence pour les étrangers

Indice de révision 01_18/07/2019

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