[PDF] Demande de licence 2021/2022 Votre bulletin d'adhésion

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- Je suis non pratiquant.e :

Dirigeant.e (pas d'activité à renseigner)

(Remplir le verso sur le contrôle d'honorabilité)

La saison commence le 1

er

Votre bulletin d'adhésion sera validé à compter de sa date de réception par la fédération départementale.

D16 - Demande de licence Ufolep - 2021/2022 - Page 1/2

Sexe : Homme

Femme Nom de l'association

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Né(e) le

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2021/2022

demande de licence (Non utilisable par Mayotte, Nouvelle Calédonie, Polynésie et Wallis et Futuna) et N° - Je suis pratiquant.e : (Remplir le verso sur le contrôle d'honorabilité)

Sportif.ve

ou si je ne suis pas soumis.e au renouvellement annuel du

j'atteste avoir répondu par la négative à l'ensemble des questions du questionnaire de santé.

Etes-vous licencié.e à autre fédération sportive

Non Oui, précisez

(6)

Pour les licenciés.es Ufolep

s R 1, R 2 R3 , R5 ou R6 : je souhaite souscrire l'option suivante (voir ci-dessous le tableau des garanties) : la notice d'information.

Les licenciés.es résidant.es à l'étranger ne disposent d'aucune garantie dans le pays de leur domicile

Date et signature obligatoire du

licencié.e

R1-R2-R3-R5-R6

(ou si mineur.e, du.de la représentant.e légal.e) Prestations complémentairesLunettes de vue et lentilles

Frais de soins accident

Nature des garanties

Dans le respect du RGPD, le titulaire de l'adresse mail recevra un mail de demande d'autorisation pour l''enregistrement et l'utilisa-

tion de son mail. ϒ La li- La copie du document sera remis au responsable légal.e ou au.à la

Président.e de l'association. -

ou pour un renouvellement : il sera remplacé par un questionnaire de santé rempli avec un des responsables de l'autorité parentale. Si

En cas de non acceptation, veuillez bar-

gatoires. parents. Date d'homologation Ufolep

2021/2022

demande de licence D16 - Demande de licence Ufolep - 2021/2022 - Page 2/2 (Non utilisable par Mayotte, Nouvelle Calédonie, Polynésie et Wallis et Futuna) Etes-vous né en France ? Oui, compléter : No du département Ville

Code postal

Non, compléter : Nom du pays Ville

que dans le cadre des dispositifs de lutte contre la fraude et en application de la législation dans le cadre de la lutte contre le blanchiment d'argent, et

criptions éventuellement applicables. d'utilisation de son email.

Oui Non

TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES

ACCES A VOS INFORMATIONS PERSONNELLES

En respect du RGPD, vous pouvez accéder à vos informations personnelles communiquées lors de la demande de licence à votre

licence. Pour plus plus d'informations, prenez contact avec votre responsable associatif.

J'ai compris et j'accepte ce contrôle

Pour les licenciés.es Ufolep

couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m'exposer.

Date et signature obligatoire

(ou si mineur.e, du.de la représentant.e légal.e)quotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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