[PDF] Chap 2- Système de protection sociale et assurance maladie

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Chap 2- Système de protection sociale

et assurance maladie

Semestre 2

1- Les assurances en charge de la santé

1.1- La protection sociale

1.1.1- Définition

Protection sociale :

Système de prévoyance collective qui permet aux individus de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux

Risques sociaux ?

Situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de ou de sa famille, en provoquant : une baisse de ses ressources et/ ou une hausse de ses dépenses

1.1.2- Principes fondateurs de la protection sociale en France

Assurance (couverture par transfert du type contribution / rétribution): repose sur la mutualisation des risques probabilité de réalisation du risque dans de la communauté des assurés est très faible, ce qui permet de diviser le montant de par le nombre de cotisants et de réduire ainsi le montant de la cotisation de chacun

Assistance

Solidarité nationale

(ex) biens portants AE malades

Equité

Charité

chrétienne 1789
sociétés de secours mutuel 1848
secours public 1800

Reconnaissance des

mutuelles assurances sociales obligatoires 1940

Sécurité

Sociale

1945 1958

-Organismes nationaux -Risques en branches

Pierre Laroque

Objectif : un système de protection

sociale unique, universelle, autonome

1.1.3- Historique de la protection sociale en France

Risques sociaux gérés par la Sécurité sociale :

Maladie

Maternité

Invalidité

Accident du travail, maladie professionnelle

Décès

Famille

Vieillesse

Autres risques mais gérés par et collectivités territoriales

Emploi

Logement

Pauvreté et exclusion sociale

Handicap et perte

1.2- La structuration de la Sécurité sociale

1.2.1-les risques sociaux

Des risques de la SS regroupés en branches

Maladie

Branche Maladie

Maternité

Invalidité

Décès

AT-MP Branche AT-MP

Famille Branche Famille

Vieillesse Branche Vieillesse

Branche Maladie

prise en charge des examens pré et postnataux indemnités journalière si congé de maternité

Maladie Maternité Invalidité Décès

Capital pour le

survivant pension si réduction de la capacité de travail

3 domaines d'interǀention ͗

prise en charge des dépenses santé programmes de prévention indemnités journalières si arrêt

1.2.2- Les branches

Branche AT-MP

Gğre le systğme lĠgal d'assurance des

dommages corporels liés au travail :

Indemnisation des victimes

Fixation de la contribution

des entreprises au financement

Accidents du travail

Accidents de trajets

Maladie professionnelle

3,7 Mds imputés aux entreprises

2,2 Mds

800 Millions

En 2015 :

621 111 accidents du travail ayant

entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente

51 631 malades professionnelles

86 746 accidents de trajets

Branche AT-MP ͗ 2 adžes d'actions

Intervention dès la

conception de nouveaux locaux / lieu de travail

Prévention de la

désinsertion professionnelle

Prévention des risques

professionnelles

Incitations

financières

Offre de formation

pour diffuser les bonnes pratiques conception avec les entreprises des dispositifs d'Ġǀaluation et de prévention réadaptation fonctionnelle rééducation professionnelle

Branche Famille

4 domaines d'interǀention ͗

Accompagnent des familles dans la vie quotidienne (alloc. familiales) accueil du jeune enfant (crèche..) accès au logement lutte contre la précarité (RSA) ou le handicap AE UniǀersalitĠ, mais arrġt du principe d'uniformitĠ de certaines prestations

Branche Retraite

Versement des retraites

AE Système par répartition :

Solidarité entre générations :

¾Cotisation des actifs -> retraite des retraités

Solidarité entre les différentes

catégories socio-prof. et les sexes d'une mġme gĠnĠration

Autre domaine d'interǀention ͗ actions

envers les personnes âgées fragilisées

Information à tous les âges de la retraite

Actions de prévention collectives

Accompagnement des retraités fragilisés

Adapter le domicile

Logements intermédiaires

1967 : Les branches sont gérées par des caisses au niveau central avec une

déclinaison des caisses en niveau régional et local Fonctionnement de la Sécurité sociale = gestion des caisses par les partenaires sociaux au sein d'un conseil d'administration

Sécurité sociale

Régime agricole

(MSA)

Régimes spéciaux

Régime général

(59 Millions de bénéficiaires = 84%)

Régime social des

travailleurs indépendants (RSI)

Salariés agricoles

Exploitants agricoles (7%)

Agents SNCF

Militaires de carrière

Agents RATP

Mineurs

etc

Agents EDF-GDF

Agents collectivi. territoriales

régime Commerçants , artisans

Professions libérales (5%)

1.2.3- Les régimes

Structuration en branches et en caisses

nationales, régionales, locales

1.3- Les assurances maladie complémentaires

Obligatoire depuis 2016

Complète le remboursement de la Sécurité sociale AE selon le contrat choisi, possibilité de : Modalités de remboursement des dépenses de santé

Partiel : sur la partie Sécurité sociale

Total : sur la partie Sécurité Sociale + complémentaire (Ticket modérateur exonéré) AE cas des Affections de Longue Durée (ALD) Projet de dispense intégrale de frais (MG + spécialiste) à partir du 1er janvier 2016 Déjà rentrée en vigueur pour CMUc, AME et ACS (1er juillet 2015)

Loi de santé 2015

3 organismes complémentaires

Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but lucratif

Mutuelles (Ex: MGEN)

Contrat individuel

Conditionné par

ou à une profession

Code de la mutualité (financt

par cotisation des membres) mutuelles (mutuelles

Assurés sont sociétaires

Concurrence possible-tarifs

en fonction âge, sexe, lieu résidence mais pas état de santé

Code des assurances

Institutions de

pr:évoyance (Ex: AG2R)

Contrat collectif

Activités généralistes

biens, des responsabilités et des personnes

Code de la SS

Assurance privées)

(sociétés anonyme

Redistribution des bénéfices

aux actionnaires calcul de prime en fonction du risque garanti (sexe, âge, lieu résidence, état de santé et de sa probabilité de réalisation

Soumises à la concurrence

Code des assurances

Ex: MAAF, MACIF, MMA

([ $[M $OOLMQŃH"

1.4- Les minima sociaux

1.4.1- CMU et CMUc

Couverture Maladie Universelle (CMU) (part obligatoire) ௅créée en 1999 ௅résidence stable sur le territoire et absence de de droits ouverts ௅avance de frais puis remboursement 100% CMU complémentaire (CMUc) (part complémentaire) ௅prise en charge à 100% - ௅titulaires du RSA et leur famille AE accès automatique ௅Sinon Ressources < seuil ௅accordée pour 1 an CMU supprimée à p. 1er janvier 2016 AE PUMa = Protection universelle maladie Objectif : " assurer une prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle (perte d'emploi...), familiale (séparation...) ou de résidence »

Attention Changement

1.5-

Qui est éligible?

S'adresse aux ressortissants en situation irrégulière et précaire depuis plus de trois mois critère de ressources ne dépassent pas un certain plafond Attribuée sans condition aux mineurs dont les parents sont en situation irrégulière

Droits :

prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, dispense d'avance de frais (tiers payant) 2-

2.1- Dépenses de la branche maladie de la Sécurité Sociale

Prestations sociales :

௅ prestations en nature : remboursements de soins/ médicaments prestations en espèces : " revenus de remplacement »

Arrêt maladie - Invalidité

Maternité

AT-MP

Décès

Prestations de services sociaux :

= Accès gratuit ou à tarif réduit à des services sociaux

Dépenses diverses

Les frais de gestion (frais administratifs liés au versement des prestations) Les transferts : opérations internes à la protection sociale

Les frais financiers (frais de la dette)

elles sont : et

à la charge du salarié

2.2- Sources de financement

Cotisations sociales

Contributions sociales (prélèvements fiscaux à connotation sociale) ௅CSG : Contribution Sociale Généralisée ௅CRDS : Contribution au Remboursement de la Dette Sociale -prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris -TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé, boissons sucrées -etc. -en provenance de (contributions publiques) -en provenance régimes Taxes

Transferts

2.3- Les enjeux des dépenses de santé

¾Financement socialisé

Modèle beveridgien

Modèle bismarkien

¾ Financement privé : Modèle libérale

3- Les grands modèles de protection sociale

3.1- En Angleterre

Poor laws

(malades, PA, enfants sans ressources) 1795

Speenhamland

Act 1834

New poor laws

1942

Rapport

Béveridge : 3U

3 U : universalité, uniformité, unité

-système généralisé de prestations sociales : couverture de toute la population et des tous les risques (universalité) -uniformité des prestations basées sur les besoins et non leurs pertes de reǀenus si surǀenue d'un risque (uniformité) -service public unique, autorité directe du gouvt (unité) -financement par impôts

3 lois fondamentales votées (1880) : assurance maladie, accidents

du travail, invalidité et vieillesse

Système sociales :

- revenu de compensation en cas de perte de revenu liée à la réalisation d'un risque social

- protection des travailleurs. - obligatoire, - fortement contrôlé par l'État, - gestion confiée aux partenaires sociaux - financement sur cotisations

3.2- En Allemagne : Politique sociale développée par Bismarck

- Système mixte combinant : Assurance privée volontaire avec un grand nombre

ĺ Pour les plus pauvres

ĺ Pour certaines catégories de malades

3.3-

ĺ Rôle de dans le système libéral

Contrôles réglementaires indispensables

Principe laissée aux différents acteurs :

patients assureurs (disposent souvent réseau et de médecins) Des changements importants : la Réforme " Obamacare » Affordable Care Act (30 mars 2010) AEmise en application en 2014 ¾Garantir une couverture santé aux d'Américains qui en sont dépourvus AE Obligation (avec sanctions financières associées) ¾Accentuer la concurrence parmi les assurances pour : baisser le prix des contrats mettre fin aux dérives des assurances ¾Faire participer les assurances et pharmaceutique au financement du système de santé % Uninsured

6% 8% 10% 12% 14%

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2013 2014

2015 2016

Plus de 70% de la population mondiale sans protection sociale (source : Organisation internationale du travail)

39% n'a pas accès à un système de soins, jusqu'à 90% dans les pays

pauvres.

49% des personnes ayant dépassé l'âge de la retraite ne touchent

aucune pension. seuls 12% des chômeurs perçoivent une allocation (64% en Europe occidentale AE3% au Moyen-Orient et en Afrique)

Protection sociale = moyen de :

lutter contre les inégalités, la pauvreté relancer la croissancequotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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