[PDF] Chap 2- Système de protection sociale et assurance maladie

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Chap 2- Système de protection sociale

et assurance maladie

Semestre 2

1- Les assurances en charge de la santé

1.1- La protection sociale

1.1.1- Définition

Protection sociale :

Système de prévoyance collective qui permet aux individus de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux

Risques sociaux ?

Situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de ou de sa famille, en provoquant : une baisse de ses ressources et/ ou une hausse de ses dépenses

1.1.2- Principes fondateurs de la protection sociale en France

Assurance (couverture)

Mutualisation des risques (répartition)

Solidarité nationale

¾biens portants AE malades

Equité

Charité

chrétienne 1789
sociétés de secours mutuel 1848
secours public 1800

Reconnaissance des

mutuelles assurances sociales obligatoires 1940

Sécurité

Sociale

1945 1958

-Organismes nationaux -Risques en branches

Pierre Laroque

Objectif : un système de protection

sociale unique, universelle, autonome

1.1.3- Historique de la protection sociale en France

Couverture

de base

Couverture

complémentaire

Aide sociale

Sécurité

sociale

Régime

Assurance

chômage

Etat Collectivités territoriales

(régions, départements, communes) mutuelles de santé, sociétés

Régimes complémentaires retraite

Les acteurs de la protection sociale

La Sécurité Sociale :

Maladie

Maternité

Invalidité

Accident du travail, maladie professionnelle

Décès

Famille

Vieillesse

Des risques regroupés en branches

Maladie

Branche Maladie

Maternité

Invalidité

Décès

AT-MP Branche AT-MP

Famille Branche Famille

Vieillesse Branche Vieillesse

Sécurité Sociale

Régime agricole

(MSA)

Régimes spéciaux

Régime général

(59 Millions de bénéficiaires = 84%)

Régime social des

travailleurs indépendants (RSI)

Salariés agricoles

Exploitants agricoles (7%)

Agents SNCF

Militaires de carrière

Agents RATP

Mineurs

Agents EDF-GDF

Agents collectivi. territoriales

régime Commerçants , artisans

Professions libérales (5%)

1.2.2- Les régimes

Caisses nationales,

régionales, locales

1.2.3- Rôle des branches

Branche Maladie

prise en charge des examens pré et postnataux indemnités journalière si congé de maternité

Maladie Maternité Invalidité Décès

Capital pour le

survivant pension si réduction de la capacité de travail

3 domaines d'interǀention ͗

prise en charge des dépenses santé programmes de prévention indemnités journalières si arrêt Modalités de remboursement des dépenses de santé

Partiel : sur la partie Sécurité sociale

Total : sur la partie Sécurité Sociale + complémentaire (Ticket modérateur exonéré) AE cas des Affections de Longue Durée (ALD) Projet de dispense intégrale de frais (MG + spécialiste) à partir du 1er janvier 2016 Déjà rentrée en vigueur pour CMUc, AME et ACS (1er juillet 2015)
Conseil constitutionnel AE uniquement la partie Sécurité sociale

Loi de santé 2015

Branche AT-MP

Gğre le systğme lĠgal d'assurance des

dommages corporels liés au travail :

Indemnisation des victimes

Fixation de la contribution

des entreprises au financement

Accidents du travail

Accidents de trajets

Maladie professionnelle

3,7 Mds imputés aux entreprises

2,2 Mds

800 Millions

En 2015 :

621 111 accidents du travail ayant

entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente

51 631 malades professionnelles

86 746 accidents de trajets

Branche AT-MP ͗ 2 adžes d'actions

Intervention dès la

conception de nouveaux locaux / lieu de travail

Prévention de la

désinsertion professionnelle

Prévention des risques

professionnelles

Incitations

financières

Offre de formation

pour diffuser les bonnes pratiques conception avec les entreprises des dispositifs d'Ġǀaluation et de prévention réadaptation fonctionnelle rééducation professionnelle

Branche Famille

4 domaines d'interǀention ͗

Accompagnent des familles dans la vie quotidienne (alloc. familiales) accueil du jeune enfant (crèche..) accès au logement lutte contre la précarité (RSA) ou le handicap AE UniǀersalitĠ, mais arrġt du principe d'uniformitĠ de certaines prestations

Branche Retraite

Versement des retraites

AE Système par répartition :

Solidarité entre générations :

¾Cotisation des actifs -> retraite des retraités

Solidarité entre les différentes

catégories socio-prof. et les sexes d'une mġme gĠnĠration

Autre domaine d'interǀention ͗ actions

envers les personnes âgées fragilisées

Information à tous les âges de la retraite

Actions de prévention collectives

Accompagnement des retraités fragilisés

Adapter le domicile

Logements intermédiaires

1967 : Les branches sont gérées par des caisses au niveau central

déclinaison des caisses en niveau régional et local Fonctionnement de la Sécurité sociale = gestion des caisses par les partenaires sociaux au sein d'un conseil d'administration

1.3- Les assurances maladie complémentaires

Obligatoire depuis 2016

Complète le remboursement de la Sécurité sociale AE selon le contrat choisi, possibilité de :

3 organismes complémentaires

Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but lucratif

Mutuelles (Ex: MGEN)

Contrat individuel

Conditionné par

ou à une profession

Code de la mutualité (financt

par cotisation des membres) mutuelles (mutuelles

Assurés sont sociétaires

Concurrence possible-tarifs

en fonction âge, sexe, lieu résidence mais pas état de santé

Code des assurances

Institutions de

prévoyance (Ex: AG2R)

Contrat collectif

Activités généralistes

biens, des responsabilités et des personnes

Code de la SS

Assurance privées)

(sociétés anonyme

Redistribution des bénéfices

aux actionnaires calcul de prime en fonction du risque garanti (sexe, âge, lieu résidence, état de santé et de sa probabilité de réalisation

Soumises à la concurrence

Code des assurances

Ex: MAAF, MACIF, MMA

([ $[M $OOLMQŃH"

1.4- Les minima sociaux

1.4.1- CMU et CMUc

Couverture Maladie Universelle (CMU)

௅créée en 1999 ௅résidence stable sur le territoire et absence de de droits ouverts ௅avance de frais puis remboursement 100%

CMU complémentaire (CMUc)

௅prise en charge à 100% - ௅titulaires du RSA et leur famille AE accès automatique ௅Sinon Ressources < seuil ௅accordée pour 1 an

1- CMU supprimée à p. 1er janvier 2016 AE PUMa = Protection

universelle maladie Objectif : " assurer une prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle (perte d'emploi...), familiale (séparation...) ou de résidence »

Attention Changements

" Jusqu'au 31 décembre 2015, pour bénéficier de la prise en charge par l'Assurance Maladie de vos frais de santé, vous deviez remplir certaines conditions : par exemple, si vous êtes salarié, vous deviez justifier avoir travaillé suffisamment pour vous ouvrir des droits ; si vous êtes sans emploi, vous pouviez avoir droit à l'assurance maladie soit en tant qu'ayant droit d'un assuré, soit au titre du maintien de vos droits antérieurs, soit en demandant chaque année la CMU de base. » AEles conditions d'ouverture de droits sont simplifiées. AELes salariés n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte.

2- Complémentaire santé solidaire

Disparition de la CMU-er nov 2019 au profit de la

Complémentaire santé solidaire

Droits:

auditives.

Fonction de la situation et des ressources

1.5-

Qui est éligible?

S'adresse aux ressortissants en situation irrégulière et précaire depuis plus de trois mois critère de ressources ne dépassent pas un certain plafond Attribuée sans condition aux mineurs dont les parents sont en situation irrégulière

Droits :

prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, dispense d'avance de frais (tiers payant) 2-

2.1- Dépenses de la branche maladie de la Sécurité Sociale

Prestations sociales :

௅ prestations en nature : remboursements de soins/ médicaments prestations en espèces : " revenus de remplacement »

Arrêt maladie - Invalidité

Maternité

AT-MP

Décès

Prestations de services sociaux :

= Accès gratuit ou à tarif réduit à des services sociaux

Dépenses diverses

Les frais de gestion (frais administratifs liés au versement des prestations) Les transferts : opérations internes à la protection sociale

Les frais financiers (frais de la dette)

elles sont : et

à la charge du salarié

2.2- Sources de financement

Cotisations sociales

Contributions sociales (prélèvements fiscaux à connotation sociale) ௅CSG : Contribution Sociale Généralisée ௅CRDS : Contribution au Remboursement de la Dette Sociale -prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris ; -TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé, boissons sucrées -etc. -En provenance de (contributions publiques) -En provenance régimes Taxes

Transferts

Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale 2016

2.3- Les enjeux des dépenses de santé

¾Financement socialisé

Modèle beveridgien

Modèle bismarkien

¾ Financement privé : Modèle libérale

3- Les grands modèles de protection sociale

3.1- En Angleterre

Poor laws

(malades, PA, enfants sans ressources) 1795

Speenhamland

Act 1834

New poor laws

1942

Rapport

Béveridge : 3U

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