[PDF] Situation de la chirurgie de lobésité

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Inspection générale

des affaires sociales

Dr Julien EMMANUELLI Vincent MAYMIL Pierre NAVES

Membres de l'Inspection générale des affaires sociales avec le concours de Cong-Tri THUONG, interne en santé publique

Établi par

ANNEXES

TOME II

- Janvier 2018 - - N°2017-059R -

Situation de la chirurgie de l'obésité

RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II

- 3 -

SOMMAIRE

ANNEXE 1 LE PLAN OBESITE 2010 - 2013 ET SES SUITES ................................................................................... 5

ANNEXE 2 PLACE DE LA CB DANS LA PROBLEMATIQUE GENERALE DE L'OBESITE ; PERTINENCE,

QUALITE DES INTERVENTIONS ET SECURITE DES SOINS ................................................................................. 27

ANNEXE 3 L'OFFRE DE

SOINS AUX PERSONNES

OBESES : LA CHIRURGIE BARIATRIQUE PARMI

D'AUTRES TYPES D'INTERVENTION ............................................................................................................................ 79

ANNEXE 4

LES CENTRES SPECIALISES POUR LA PRISE EN CHARGE DE L'OBESITE (CSO) .............. 151 ANNEXE 5 LE FINANCEMENT DES SOINS AUX PERSONNES OBESES DANS LES ETABLISSEMENTS

DE SANTE .............................................................................................................................................................................. 215

ANNEXE 6 OBESITE ET RECHERCHE ........................................................................................................................ 233

ANNEXE 7 SYNTHESE DES REPONSES DES ARS ................................................................................................... 285

RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II

- 5 -

ANNEXE 1

LE PLAN OBESITE

2010 - 2013

ET SES SUITES

1

PRESENTATION DU PLAN OBESITE 2010 - 2013 (PO) .............................................................................. 7

1.1 Un plan qui a bénéficié d'un fort portage politique initial et qui n'a pas eu de successeur .......... 7

1.2 Un plan dont la dimension " soins » est prédominante ............................................................................... 9

1.3 Un plan mobilisant plusieurs ministères et dont les 15 mesures liées aux soins étaient

pilotées par le ministère de la santé et ses opérateurs. ........................................................................................ 12

1.4 Un plan qui comportait une action propre à l'outre-mer centrée sur la problématique des

soins, complété par un plan spécifique aux populations d'Outre-mer centré sur la prévention ......... 13

1.4.1 Le volet outre-mer du PO 2010-2013 couvrait essentiellement les problématiques liées aux

soins ....................................................................................................................................................................................... 13

1.4.2 Le plan spécifique en direction des populations d'Outre-mer couvrait essentiellement les

problématiques liées à l'alimentation, la nutrition et la prévention de l'obésité. ...................................... 14

2 LES EVALUATIONS DU PO ET DES MESURES DU PNNS LIEES A LA PRISE EN CHARGE ET

SOINS .......................................................................................................................................................................................... 15

2.1 Alors que le premier bilan des actions du PO insiste sur la nécessité de les pérenniser, le

PNNS, censé prendre le relais du PO à partir de 2013, faisait peu de place à la prise en charge

médicale de l'obésité ............................................................................................................................................................ 15

2.1.1 Selon le bilan établi par son président en mai 2013, les deux tiers des actions du PO avaient

alors été réalisées et l'enjeu était donc de les pérenniser .................................................................................... 15

2.1.2 Le PNNS 2011 - 2015 fait peu de place à la prise en charge médicale de l'obésité et aux soins,

pour lesquels il renvoie au PO

......................................................................................................................................... 18

2.2 En novembre 2013, un nouveau rapport propose des mesures destinées à prolonger le PNNS

et le PO sous gouvernance commune ........................................................................................................................... 19

2.3 En juillet 2016, l'IGAS dresse un bilan du PNNS et du PO qui est positif pour ce dernier, et

souligne que la montée en charge de l'organisation des soins n'a pas été accompagnée d'un effort

suffisant de prévention ....................................................................................................................................................... 20

2.3.1 L'évaluation du PNNS souligne la focalisation de ce plan sur la prévention sur laquelle

d'importantes difficultés sont pointées ....................................................................................................................... 20

2.3.2 ... tandis que l'évaluation du PO, positive sur le volet de la prise en charge médicale, regrette

cependant que cette dernière affaiblisse la prévention ........................................................................................ 21

RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II

- 7 -

Si la mission n'avait pas pour mandat d'évaluer le plan obésité (PO) arrivé à son terme [1]

quatre ans plus tôt, il lui est rapidement apparu que son importance et l'impulsion qu'il a donnée en

matière de prise en charge de l'obésité, notamment chirurgicale, justifiaient une présentation et

une étude de ce plan. Compte tenu du sujet qu'il lui a été demandé d'étudier- la chirurgie

bariatrique - la mission a essentiellement centré son analyse sur les aspects du plan présentant des

liens avec cette dernière. Enfin, elle s'est essentiellement basée sur des éléments d'analyse et

extraits issus de trois rapports produits sur ce plan.

1 PRESENTATION DU PLAN OBESITE 2010 - 2013 (PO)

La loi du 9 août 2004 étant essentiellement orientée vers les déterminants de santé et la [2]

prévention, notamment des maladies chroniques (cancer, diabète, maladies cardio-vasculaires...)

et de l'obésité abordée surtout sous l'angle de la nutrition et des activités physiques, le PO peut être

considéré comme le point de départ et de formalisation d'une stratégie de prise en charge de

l'obésité et de soins liés à cette maladie Encadré 1 : Objectifs stratégiques du plan obésité 2010-2013

Le plan obésité réunit en un ensemble coordonné, une série de mesures et d'actions articulées autour de

quatre axes :

- Axe 1 : optimiser l'organisation d'une offre de soins plus accessible et plus lisible pour les patients et les

professionnels.

- Axe 2 : mobiliser les partenaires de la prévention en étroite relation avec le PNNS 3, le programme national

pour l'alimentation (PNA) et le programme éducation santé (PES). - Axe 3 : prendre en compte les situations de vulnérabilité et de discrimination.

- Axe 4 : développer un ambitieux programme de recherche notamment par la création d'une fondation

scientifique (AVIESAN) chargée de développer les projets avec les partenaires publics et privés.

1.1 Un plan qui a bénéficié d'un fort portage politique initial et qui n'a pas eu

de successeur Le Plan Obésité 2010 - 2013 (PO) a résulté des conclusions de la commission ad hoc " [3]

Prévention et prise en charge de l'obésité », présidée par Madame Anne de Danne, chargée de

présenter des propositions pour un plan d'action (décembre 2009). Cette commission, qui a mobilisé largement les acteurs institutionnels, académiques et économiques ainsi que les

associations de personnes obèses, a conclu à la nécessité d'engager une politique globale de

prévention, d'amélioration des soins et de recherche afin d'enrayer la progression de la maladie et

de faire face à ses conséquences médicales.

Annoncé par le président de la République le 21 mai 2010, pour une durée de trois ans [4]

(juin 2010 / juin 2013) puis présenté en Conseil des ministres du 20 juillet 2011 en même temps

que le PNNS, le PO était placé sous la présidence du Professeur Arnaud Basdevant dans le cadre d'une gouvernance à l'origine interministérielle 1 . Dans un but de réduction des inégalités sociales et

territoriales de santé, un lien était formellement prévu avec la politique de la ville, à la fois pour

1

Mobilisant notamment les ministères chargés de la santé, des sports, de l'alimentation et de l'agriculture, de la recherche

et de l'enseignement supérieur, de l'éducation, de la consommation, de la jeunesse, de la cohésion sociale et des aînés.

RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II

- 8 - assurer la déclinaison coordonnée du PO et du programme national nutrition santé (PNNS)

2 sur ses territoires et pour mobiliser les contrats locaux de santé des ARS.

Le financement du PO reposait

sur des redéploiements de crédits existants Afin d'assurer la convergence et l'efficience des politiques définies, le PO devait, dans le [5]

cadre d'une " collaboration intersectorielle mobilisant de nombreux services de l'État, tant au niveau

national que régional », s'articuler non seulement avec le programme national nutrition santé

(PNNS 2011 - 2015) mais également avec le programme national pour l'alimentation (PNA), le plan national alimentation insertion (PAI) et le programme éducation santé (PES). Encadré 2 : Objectifs et principes du PNNS 2011-2015

Le PNNS traite de la nutrition

-santé de façon globale sous l'angle de la promotion de la santé (en particulier

ciblée sur la réduction des inégalités sociales en santé nutritionnelle) et de la prévention des diverses

pathologies associées. Il aborde plus spécifiquement la question de la dénutrition. Les objectifs nutritionnels

précis et chiffrés du PNNS 2011-2015 sont ceux retenus par le Haut Conseil de la santé publique sur la base

de l'évaluation réalisée en 2009-2010. Il est mis en oeuvre autour de quatre axes et un volet transversal (45

mesures et 129 actions) :

- Axe 1 : réduire par des actions spécifiques les inégalités sociales de santé dans le champ de la nutrition au

sein d'actions générales de prévention. - Axe 2 : développer l'activité physique et sportive (APS) et limiter la sédentarité.

- Axe 3 : organiser le dépistage et la prise en charge du patient en nutrition. Diminuer la prévalence de la

dénutrition.

- Axe 4 : valoriser le PNNS comme référence pour les actions en nutrition ainsi que l'implication des parties

prenantes. Volet transversal " Formation, surveillance, évaluation et recherche » : - contribuer à l'orientation de la formation en nutrition et santé publique ;

- maintenir les outils nationaux de surveillance nutritionnelle et créer les outils nouveaux indispensables par

la mise en oeuvre d'études en population ; - clarifier les enjeux, les intérêts, les besoins, les méthodes d'évaluation.

Au sein du ministère de la santé, un lien était également prévu avec les autres programmes [6]

de santé publique comme le plan cancer, le plan pour l'amélioration des conditions de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, le plan santé des jeunes ou le plan national santé environnement (PNSE). La coordination entre le PO et le PNNS était assurée par une mission ad hoc PO/PNNS [7] créée par le Ministre de la santé, rattachée à la DGS et dont le secrétariat général avait été confié au Dr. Jean-Pierre Giordanella. Un comité de suivi et un comité de pilotage, communs au PO et au

PPNS, étaient animés par la DGS.

2

Le code de la santé publique (art. L3231-1) prévoit l'élaboration d'un programme relatif à la nutrition et à la santé tous

les cinq ans.

RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II

- 9 -

Arrivé à son terme en juin 2013, le PO n'a pas eu de successeur, ce qui s'expliquerait, aux [8]

yeux de certains des interlocuteurs de la mission, par le fait qu'il a donné l'impulsion permettant

d'inscrire durablement la prise en charge de l'obésité parmi les politiques de soins des établissements de santé. Le PO a par la suite donné lieu à trois rapports :

un rapport sur l'état de réalisation final du plan remis par son président, A. Basdevant, le

23
mai 2013 3

un rapport de novembre 2013 élaboré aussi par A. Basdevant et destiné, en réponse à une

commande de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, à " donner un nouvel élan au PNNS » 2011-2015, alors à mi-parcours, et au plan obésité 4 un rapport IGAS d'évaluation du PNNS et du PO, de juillet 2016 5

1.2 Un plan dont la dimension " soins » est prédominante

Le PO recouvrait quatre dimensions de la lutte contre l'obésité - soins, prévention, lutte [9]

contre les discriminations et recherche - la dimension soins représentant le plus grand nombre

d'actions. Il comporte en effet 4 axes, 23 mesures et 36 actions (liste détaillée en appendice 1)

dont :

15 actions centrées sur la prise en charge médicale de l'obésité et sur l'offre de soins liée à

cette maladie 6

10 actions centrées sur la prévention

7 dont 3 8 qui renvoient à 23 autres actions déjà prévues par le PNA, le PNNS et le PES ;

7 actions centrées sur la recherche et l'action internationale

9

4 actions centrées sur la lutte contre les discriminations

10

Les 15 actions centrées sur les soins portaient sur des thèmes variés : prise en charge de [10]

1er recours et à l'hôpital, dépistage systématique, identification des centres spécialisés et intégrés

pour l'obésité sévère (CSO) et organisation de la filière de soins, organisation de l'aval, éducation

thérapeutique, diagnostic des besoins de prise en charge et coordination territoriale, organisation

de réseaux et du transport des personnes obèses, pertinence des pratiques de chirurgie bariatrique et lutte contre les prescriptions hors indications, information sur l'offre des professionnels et du

grand public, offre de soin pour les cas d'obésité associée à des maladies rares et à un handicap

mental. 3

Plan obésité 2010 - 2013 - Rapport final présenté par le professeur Arnaud Basdevant - 23 mai 2013.

4

Propositions pour un nouvel élan de la politique nutritionnelle française de santé publique dans le cadre de la stratégie

nationale de santé - 2

ème

partie : Mesures concernant la prise en charge des maladies liées à la nutrition -Professeur

Arnaud Basdevant - 15 novembre 2013.

5

" Evaluation du programme national nutrition santé 2011-2015 et 2016 (PNNS 3) et du plan obésité 2010 - 2013 » -

Rapport IGAS 2016

-020R - juillet 2016. 6

Actions n°1 à 14 + action n°25 (identification des unités d'accueil en SSR pour les personnes atteintes d'obésité associée

aux maladies rares), en caractères gras dans l'annexe 1. Dans le plan proprement dit comme dans le bilan établi par le Pr.

A. Basdevant en mai 2013, l'action 25 est rattachée à l'axe " lutter contre les discriminations dans le système de soins ».

7

Actions n°15 à 24.

8

Action n°15 : PNA (7 sous-actions) - mesure n° 2.1 ; action n°16 : PNNS (15 sous-actions) - mesure n°2.2 ; action

n°17 : PES - mesure n°2.3. 9

Actions n° 30 à 36.

10

Actions n° 26 à 29 (si l'on considère que l'action 25 relève plutôt de l'organisation des soins).

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- 10 - En juillet 2011, la DGS et la DGOS ont diffusé une instruction 11 conjointe relative à la mise [11]

en oeuvre du PNNS et du PO par les agences régionales de santé (ARS) dans laquelle elle rappelait le

rôle clés des ARS pour la mise en oeuvre régionale de ces deux programme / plan, prévoyait la mise

en oeuvre immédiate de l'action 4 du PO relative à l'identification des centres pour la prise en

charge des patients atteints d'obésité (CSO) ainsi que l'organisation des filières, et annonçait la mise

à disposition de guides méthodologiques et de référentiels pour faciliter la mise en oeuvre locale

des actions. Encadré 3 : Rôle des ARS dans la mise en oeuvre du PO

Les ARS devaient désigner des correspondants PNNS/PO (pour l'animation, la coordination, la déclinaison de

ces 2 programme / plan), développer des partenariats (école, entreprise, collectivités territoriales et

associations, notamment dans le domaine du sport), et mettre en oeuvre les actions du PNNS et du PO en

région. Pour le PO, les 5 actions visées concernaient le volet offre de soins :

- Appel à projet national pour structurer l'offre spécialisée aux niveaux régional et infrarégional en identifiant

des centres spécialisés pour la prise en charge de l'obésité sévère (CSO) et pour organiser la filière de soins

en région (action 4) ;

- Assurer le transport sanitaire bariatrique nécessaire à la prise en charge de patients obèses en toutes

circonstances et dans des conditions ergonomiques et sécurisées et sur la base d'un référentiel technique,

organisationnel et médico -économique national ;

- Reconnaître des équipes spécialisées en éducation thérapeutique dans le domaine de l'obésité sur la base

d'un référentiel de compétences intégrant la dimension psychologique, diététique et d'activité physique ;

- Développer les coordinations territoriales pour la prise en charge de l'obésité sur la base d'un cahier des

charges national destiné à établir un diagnostic territorial des besoins et à structurer la coordination

territoriale de la prise en charge de l'obésité puis le déploiement des réseaux et de la coordination des soins ;

- Améliorer l'accueil en soins de suite et de réadaptation en désignant un SSR par région équipé pour recevoir

les patients obèses sévères en lien avec le ou les centres spécialisés de la région, sur la base d'un référentiel

professionnel des indications justifiant une prise en charge de l'obésité sévère et/ou compliquée en SSR et les

conditions permettant cette prise en charge de façon appropriée, ainsi que de conventions types centre

spécialisé - SSR. Cette mesure devait être financée en 2011 par 3 M€ inscrits au fonds de modernisation des

établissements de santé publics et privés (FMESPP).

A cette instruction de juillet 2011 était annexé un document déclinant l'action n°4 du PO [12]

qui prévoyait la création : de centres spécialisés (CSO) 12 pour la prise en charge globale des patients atteints d'obésité

sévère ou multicompliquée (37 au total, soit 1 à 4 par région en fonction de la démographie),

auxquels deux missions principales étaient confiées, dans un cadre visant la qualité et la sécurité des soins : 11

Instruction DGS/EA3/DGOS no 2011-380 du 29 juillet 2011 relative à la mise en oeuvre du programme national

nutrition santé (PNNS 3) et du plan obésité (PO) par les agences régionales de santé (ARS).

12

Selon l'instruction, l'organisation du CSO peut s'envisager soit au sein d'un seul établissement, soit par coopération,

établie par convention entre plusieurs établissements. Elle peut par exemple reposer sur un groupement de coopération

sanitaire (GCS) de moyens pour mettre en commun les moyens et constituer des équipes communes.

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- 11 - ż prendre en charge l'obésité sévère et promouvoir une prise en charge pluridisciplinaire

intégrée 13 (médicale, psychologique et sociale ; hospitalisation de jour, de courte durée et à temps plein ; chirurgie bariatrique 14 ) et personnalisée, ainsi que l'adaptation des

équipements

15 aux personnes présentant une corpulence importante ; ż organiser et animer une filière de soins dans chaque région, filière destinée à " optimiser les organisations, faciliter la diffusion des compétences au sein des territoires de santé, promouvoir la prise en charge pluridisciplinaire et rendre l'offre plus lisible pour les patients comme pour les professionnels » et les associations de patients (réunions d'information sur la chirurgie bariatrique, mise en place d'un recueil du consentement aux soins chirurgicaux...).

ż La filière doit notamment viser à coordonner des travaux permettant, au sein des CSO, de formaliser des procédures de prise en charge entre les différentes unités du centre

conformes aux recommandations de la HAS et d'organiser la traçabilité des indications opératoires, visant à renforcer l'intégration territoriale du CSO avec la médecine de ville, les réseaux (notamment de prise en charge des enfants et/ou des adultes) et lesquotesdbs_dbs12.pdfusesText_18

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