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1

Pharmacologie

Présentation du Dr Jules Desmeules

À la Commission d'Enseignement

du 29 mai 2006

Rappel des conclusions du GT Arnaud Perrier 2004

L'enseignement de pharmacologie manque de cohérence longitudinaleUne réflexion sur l'enseignement de la thérapeutique au sein du comité des années cliniques est indispensable Un groupe de coordination de cet enseignement devrait être créé

Rapport intermédiaire du groupe de travail

sur l'enseignement de la pharmacologie

Constitution du groupe de travail

sur l'enseignement de la pharmacologie

Dr Jules Desmeules, Service de Pharmacologie clinique (président)Prof Laurent Bernheim, Dpt Neurosciences fondamentalesProf Dominique Muller, Dpt Neurosciences fondamentalesDr Jean-Michel Aubry, Département de PsychiatrieDr Jean Ferrero, Dpt Neurosciences fondamentalesDr Alain Gervaix, Service de PédiatrieDr Jean-Paul Humair, Département de médecine communautaireDr Mathieu Nendaz, Département de Médecine interneDr Nicole Vogt, Dpt Réhabilitation & gériatrie

Calendrier des réunions

du groupe de travail

Tenues :

2005 septembre - octobre - novembre2006 mars - avril - mai

A venir:

1 er et 29 juin 2006

Objectifs du groupe de travail

Faire l'inventaire détaillé du contenu des coursExaminer la cohérence longitudinale de cet enseignement de la 1

ère

àla 5

ème

année. Vérifier la continuité des enseignements de pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique et de thérapeutique

Examiner la cohérence entre les exigences

fédérales (Catalogue suisse des objectifs

d'enseignement) et ce qui est réellement enseignéEtablir des critères explicites de choix des

molécules qui feront l'objet d'un enseignement approfondi

Pour mémoire

Pharmacologie fondamentale

Pharmacologie générale: principes fondamentaux de pharmacocinétique et de pharmacodynamiqueGrandes classes de médicaments

Pharmacologie clinique

Application de ces concepts à la prescription,

y compris dans les situations particulières (enfant, patient âgé, femme enceinte, insuffisance rénale, cardiaque et hépatique..)

Concepts de pharmacogénétique et individualisation thérapeutique, d'interactions médicamenteusesSécurité lié à l'usage du médicament

Thérapeutique

Prescription appliquée à des pathologies spécifiques

Curriculum de la Pharmacologie fondamentale,

années 1-2-3 1

ère

année:

9h de cours ex cathedra

• 3 h sur SNV, Prof. D. Muller • 6 h sur les principes de base de la pharmacocinétique, Prof A. Kato

2

ème

année

5h de cours interactifs APP

• 2h sur SNV et 1 h antiarythmiques, modules 2 et 3, Prof D. Muller • 2h forums récapitulatifs SCV, Profs D. Muller et J. Ferrero

3

ème

année:

6h qui se répartissent en Forums de 2 h

• SNV, module 3, Prof D. Muller• Douleur, Profs C. Bader et P. Dayer.• Psychopharmacologie, Profs D Muller, J Ferrero et Dr J.-M. Aubry.

8

Curriculum de la Pharmacologie fondamentale,

années 1-2-3Liste des médicaments à connaître

Les modules de 2

ème

et 3

ème

années sont associés à une liste de médicaments que l'étudiant devrait connaître en fin de 3

ème

année. La liste des médicaments enseignée est coordonée actuellement par le Prof J Ferrero.

Le "fil rouge" de l'enseignement de la première à la troisième année s'articule autour du polycopié du Prof J. Ferrero qui en assure l'actualisation depuis de nombreuses années s'y ajoute le polycopié Douleur: Prof Bader, Bases Therap Prof P Dayer)

Evaluation

Questions QCM de pharmacologie dans les QCM SMB

9

Pharmacologie fondamentale 1

ère

année

Constats et suggestions

Contenu de l'enseignement 1

ère

année

Unité perception émotion : SN autonome / système CV et psychiatrie servent à introduire les principes généraux de

pharmacodynamie

Le résultat est excellent

" Exporter » ce modèle d'enseignement à d'autres domaines

Comparativement, place moindre réservée aux anti-infectieux, GI, métabolique (diabète par ex)...Revoir les objectifs et s'assurer de leur implémentationPrendre contact (D Muller, J Ferrero, N Vogt, J Desmeules*) avec les responsables des modules d'enseignement Nommer un responsable pharmaco pour chaque module Organisation d'un enseignement annuel aux tuteurs* rappeler les objectifs fondamentaux qui devraient être dispensé)A discuter - Revoir les formats d'enseignement (Forums facultatifs)

10

Pharmacologie fondamentale 1

ère

année

Constats et suggestions (suite)

Principes généraux de pharmacocinétique sont enseignés (1 ere année, faible rétention)

Maintien en 1

ere mais rappel et intégration plus visible de ces principes dans les modules de 2 e et 3 e année 11

Pharmacologie fondamentale 1

ère

année

Constats et suggestions (suite)

Evaluation 1

ère

année:

Actuellement 5 questions QCM lors du 1

er propédeutique

Augmenter à 10% la proportion de questions consacrées à la pharmacologie lors des examens propédeutiques

rédaction des questions coordonnée par un comité restreint de 3 à 4 personnes du groupe de coordination de l'enseignement de la pharmacologie

Introduire un examen récapitulatif de pharmacologie fondamentale (fin de 3e) ? 12

Pharmacologie fondamentale 2

ème

-3

ème

année

Difficultés

Niveau à atteindre en 2ème - 3ème pas clair pour les

étudiants:

Molécules de référence des principales classes de médicaments

Mécanismes d'action, effets désirables et indésirables résultants, indications principales

Intégration insuffisante des objectifs de

pharmacologie dans les tutoriaux 13

Pharmacologie fondamentale 2

ème

-3

ème

année

Propositions

Réviser les problèmes APP

•Introduire des indices qui amèneraient les étudiants à formuler les objectifs de pharmacologie souhaités, y compris pharmacocinétiques (Tandem pharmacologue et pharmacologogue clinique pour rappel des objectifs par un enseignement dirrigé aux tuteurs, éventuellement offre en forum facultatif •Associer des cliniciens spécialistes (enseignement en tandem) 14

Pharmacologie fondamentale 2

ème

-3

ème

année

Propositions

Augmenter le poids de la pharmacologie dans

les examens de 2

ème

-3

ème

année

10% des questions QCM SMB (modules 2 à 4)

Rédaction des questions

•coordonnées par un comité restreint du groupe de coordination de l'enseignement de la pharmacologie •d'entente avec un responsable/répondant designé pour chaque module •création des questions QCM confiée aux responsables/répondants nommés pour chaque module 15

Résumé des propositions

pour les années précliniques Revoir et renforcer les objectifsRevoir les formats d'enseignement Mettre en application, dès la rentrée 2006-2007, une réunion pour chaque unité préclinique où les principes de base de la pharmacologie serait enseignée par un tandem répondant pharmacologue-pharmacologue clinique Former avec un tuteur de l'unité suffisamment intéressé par le domaine pour être ensuite " l'enseignant-relais » de ces connaissances au sein de l'Unité.

Intégrer des "indices»pharmaco dans les

problèmes des APPRevoir l'évaluation •Augmenter à 10% la proportion de questions pharmaco lors des examens propédeutiques 16

Curriculum de Pharmacologie clinique

Constats et Suggestions

Contenu de l'enseignement

UIDC: 18 heures de cours - depuis 2004

AMC: 7 séminaires:

•Médecine interne 4 •Gynécologie-Obstétrique 1 •Psychiatrie NEUCLID 2

Objectifs

Catalogue suisse

Fil rouge dans le cahier des étudiants (2005)

•introduction •aspects pharmaco dans les vignettes existantes •questions spécifiques 17

Curriculum de Pharmacologie clinique

Constats et Suggestions

Evaluation

6 questions de QCM UIDC (depuis 2005)

1/3 (40) du QCM de médecine interne / pharmacothérapie

Propositions

Faire un cahier du tuteur pour préciser aux non-pharmacologues les informations à transmettre (projet 2006)

Maintenir le programme pour un temps suffisant pour en étudier l'impact 18

Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)

Constats et Suggestions

Enoncé des objectifs d'apprentissage du

médicament variable dans les AMC

Pas de systématique ni de catalogue des

médicaments abordés AMC en rapport avec objectifs fédéraux Liste des molécules à savoir existe, mais enseignement parcellaire, tuteur-dépendant Critères de choix entre molécules d'une même classe mal répertoriés Pas de lien avec molécules abordées en préclinique 19

Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)

Constats et Suggestions

Proposition 1

repérage des classes thérapeutiques enseignées et des opportunités d'enseignement pour celles qui manquent 20

OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT DE PHARMACOLOGIE EN

MILIEU CLINIQUE

AMC de Médecine Communautaire

Médicament ou classeActivité d'enseignement

AINSProblèmes 2-10-11

ParacétamolProblèmes 8-10-11

Antiacides

anti-H2, antacides de contact, inhibiteurs de pompe à protons Problème 4

Anti-migraineux:

ergotamine, tryptansProblème 8

Anti-tussifs et mucolytiques:

codéine, dextrométhorphane, acétylcystéineProblème 11

Anti-hypertenseurs:

IEC, sartans, anti-calciques, ǃ-bloquantsProblème 9

Diurétiques thiazidiquesProblème 9

Nicotine (objectif niveau 1 pas approprié)Séminaire tabacologie

AllopurinolProblème 2

HypolipémiantsProblème 9 (très marginal)

QuinolonesProblème 7

CotrimoxazoleProblème 7

Pénicilline et céphalosporines:

pénicilline G/V, amoxycilline/ac.clavulanique, cefuroximeProblème 11

Abus de substances: alcoolProblème 1

Abus de substance: opiacés, cocaïneProblème 12

Abus de substance: tabacSéminaire tabacologie

Compliance médicamenteuseProblème 9

En gras problème le plus adapté pour l'enseignement de pharmacologie 21
OBJECTIFS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUE - AMC MEDECINE INTERNE Titre

Syncope

Dyspnée

Infarctus

Diabète

Troubles

électro-

lytiques

Insuffisance

rénale aiguë

Lombalgies

Baisse ECG &

perte poids

Anémie

Adénopa-thies

Arthralgies

Polyarthrite

EF & état

confusionnel

Ictère & EF

Diarrhées

chroniques

Fatique &

anémie

Asthénie, perte

poids, état sub- fébrile analgesics

NSAID incl. Cox2 selective 2x xx x

opiates (morphine, pethidine, tramadol, codeine, buprenorphine, fentanyl) 2 x paracetamol 2x antacids

H2-receptor inhibitors2x

magnesium-hydroxide, aluminium-hydroxide 2x proton pump inhibitors2x anti-migraine drugs ergotamine1

5 HT1-receptor agonists ("triptanes")2

antiallergic drugs

H1-antagonists (sedative and non-sedative)2

antianaemics iron sulfate1(x)xx folic acid2xx erythropoietin1x vitamine B 122xx antiasthmatics inhaled beta-2 agonists2 x inhaled corticosteroids2 x theophyllin1 (x) anticoagulants, fibrinolytics, haemostatics low-dose aspirin 2 x clopidogrel2 x glycoprotein IIa IIb inhibitors (abciximab, tirofiban) 1 (x) streptokinase, tissue-plasminogen-activator 1 (x) phytomenadion (vitamine K1)2 coumarine-type oral anticoagulants2 heparin / low-molecular-weight heparin2 (x)x antidepressants tricyclic and tetracyclic antidepressants2

MAO-inhibitors1

lithium salt1 22

Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)

Constats et Suggestions

Proposition 2

s'inspirer de l'exemple " psy » •canevas: effet - e.secondaires - cinétique - coût 23

Exemple de la pharmacologie dans l'AMC de

Psychiatrie

Objectif général

Choisir un traitement efficace.Contrôle des effets secondaires et des interactions médicamenteuses au cours d'un traitement psychiatrique

Séminaires de pharmacologie clinique en psychiatrie : 3 x 2 hrs

1. Antidépresseurs et stabilisateurs de l'humeur2. Antipsychotiques et anxiolytiques3. Placebo et compliance/pharmacocinétique

Ces séminaires permettent d'aborder :

Choix du psychotrope pour une indication donnée.Mécanismes d'action des médicaments psychotropes (rappel)Effets secondaires des neuroleptiques et antidépresseursEléments de pharmacocinétique et monitoring thérapeutiqueEffet placeboCompliance

24

Se donner les moyens d'enseigner la

pharmacothérapeutique en milieu clinique

Moyens

établir liste du Catalogue suisse

•remonter à la liste pré-clinique(concordance des médicaments enseignés pharmacologie fondamentale environ 90%)

insérer de manière plus explicite les objectifs de pharmacothérapie dans les cahiers des AMC en citant les molécules ou classes à apprendre

créer des sites d'auto-apprentissage (logiciels existants ou non) fournir un manuel de base de pharmacothérapie 25

Enseignement de la pharmacothérapeutique en

milieu clinique : mise en oeuvre

Méthode de travail

Attribuer à chaque AMC une classe de médicaments ou des molécules selon le recensement des problèmes, en se basant sur le catalogue suisse des objectifs

un répondant " pharmaco » dans chaque AMC serait utile pour aller de l'avant

•Chaque répondant AMC donne en retour au comité la manière dont il pense traiter les classes médicamenteuses attribuées

•Insertion dans problèmes et tutoriaux •Module d'auto-apprentissage

Forum-ateliers-etc...

26

Sous-groupe de travail; Liste de médicaments

Critères OMSCritères ISDB

www.who.int/medicines/

Liste des médicaments du catalogue suisse

d'objectifs " Bien prescrire les médicaments » D D marche marche

1 - Définir le problème

le diagnostic

2 - Spécifier

l'objectif thérapeutique

3 - Décider d'un traitement4 - Prescrire5 - Evaluer

Définition d'un objectif thérapeutique : SMART Spécifique MesurableAcceptable (désiré)Réaliste (réalisable)Tempo ! Adapté de http://www.managementhelp.org/plan_dec/gen_plan/gen_plan.htm#anchor1384873

Thérapie médicamenteuse

4 critères

Les 7 Critères OMS

Accorder la priorité aux médicaments dont l'efficacité et l'innocuité sont démontrées. Les nouveaux produits ne seront choisis que pour autant qu'ils offren t

des avantages évidents par rapport à ceux qu'on emploie actuellement.Quand plusieurs médicaments se révèlent identiques,

on donnera la préférence: (1) à ceux qui ont été le plus étudiés; (2) à ceux dont les propriétés PK sont les plus favorables; (3) à ceux pour lesquels il existe une fabrication fiable.

Tout médicament sélectionné doit satisfaire des normes de qualitéLes médicaments seront désignés selon leur

DCI Médicaments essentiels ne devraient être présentés que dans des formulations à un seul principe actif. Le coût des traitements (éléments de discussion)

Efficacité démontrée :

Ex : chlomethiazole (Distraneurine)

hypnotique enregistré en Suisse pour les dyssomnies

séniles en traitement de courte durée. Les données de qualité disponibles dans la littérature sur le traitement du sommeil par le

chlométhiazole chez la personne âgée sont éparses

et datent. La FDA n'a approuvé l'utilisation du chlométhiazoleni pour la sédation ni pour les insomnies. Aucune donnée n'est disponible sur son usage à long

terme. 33

Thérapeutique :

Résumé des Propositions

couvrir les objectifs du catalogue suissediscuter des objectifs d'enseignement de la thérapeutique au

comité des années cliniquesrepérage des classes thérapeutiques enseignées et des opportunités d'enseignement pour celles qui manquentinsérer de manière plus explicite les objectifs de pharmacothérapie dans les cahiers des AMC en citant les

molécules ou classes à apprendrefournir un manuel de base de pharmacothérapieChoix raisonné, argumenté des molécules enseignéesIntroduire des forums de thérapeutique dans les AMC

Principaux chapitres (HTA, anticoagulation, insuffisance cardiaque par ex) Incluant les objectifs d'efficacité et de coûtquotesdbs_dbs41.pdfusesText_41

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