[PDF] LAETITIA FORME ou si le dernier certificat

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† Réinscription † Nouvelle inscription

Rappel des pièces à fournir

† Attestation QS- sport,

Si vous avez fourni à la section LAETITIA FORME un certificat médical pour la saison 2017-2018 puis

une attestation pour la saison 2018-2019 † Certificat médical postérieur au 1er juillet 2019, Si première inscription à la section LAETITIA FORME

ou si le dernier certificat médical remis à la section a été établi pour la saison 2016-2017

† 2 photos récentes

† le règlement de la formule choisie

1/ INFOS PERSONNE INSCRITE

(à compléter pour tous)

NOM : PRENOM :

DATE DE NAISSANCE : SEXE : ‰ F ‰ M

ADRESSE :

C.P : VILLE :

E-MAIL (de la personne inscrite) :

TEL (de la personne inscrite) : TEL2 :

2/ RESPONSABILITE LEGALE

(à compléter pour les mineurs uniquement)

RESPONSABLE DE L'ENFANT

NOM : PRÉNOM :

ADRESSE :

C.P : VILLE :

TEL : TEL TRAVAIL :

E-MAIL :

2019-2020

LAETITIA FORME

Formule choisie

† Abonnement illimité

† Carte de 10 séances

† Abonnement spécifique † $GRV·PRRYH

† Bodyring

† Gym détente

† Gym santé

† Training homme

† Fitness Maman

† Fitness Danse

3/ PERSONNE(S) $ F217$F7(5 (1 F$6 G·85*(1F(

(à compléter pour tous) NOM

PRENOM

ILHQ MYHŃ O·MGOpUHQP

TELEPHONE

4/ RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

(à compléter pour tous)

Indiquez ci-après les difficultés de santé PMOMGLH MŃŃLGHQP OMQGLŃMSV" UHŃRPPandations utiles pour les encadrants :

5/ AUTORISATION PARENTALE

(A compléter et signer pour les mineurs uniquement) compétition et cela sous ma seule responsabilité :

‰ OUI ‰ NON

ORVSLPMOLVMPLRQ" :

Ecrire en toutes lettres : " LU ET APPROUVE pour autorisation parentale »

DATE et SIGNATURE du responsable légal

02-40-40-76-30 ‡ 4E UXH GX FOMQRLQH IMURVH ‡ 44100 1$17(6

E-mail : accueil@laetitia-nantes.fr Site : http://www.laetitia-nantes.fr

6/ VIE ASSOCIATIVE

F+$57( G( I·$G+(5(17

IH UMSSHO GH TXHOTXHV SULQŃLSHV GH NMVH SHUPHPPUM O·pSMQRXLVVHPHQP GH PRXV au sein de notre association sportive ou culturelle qui lui est proposé et des conformer.

I·$GOpUHQP vient pratiquer une activité

à être présent régulièrement et à participer aux différentes manifestations organisées.

I·$GOpUHQP participe au bon fonctionnement du

Centre en respectant les locaux et le matériel. Il veille au rangement du matériel et à la propreté

7/ F21GH7H216 G·$G+(6H21

(A compléter pour tous)

1. Charte GH O·Mdhérent

régulièrement aux activités et compétitions.

2. Assurances

(couvrant notamment la responsabilité entre tiers). L'association vous conseille de souscrire un contrat d'assurance " Individuelle Accident »

couvrant les dommages corporels auxquels votre pratique peut vous exposer. peut exposer la pratique sportive.

3. GURLP j O·LPMJH

En vue de promouvoir nos activités, des photos ou vidéos de vous ou de vo(s)tre enfant(s) peuvent être prises lors des activités. Seuls les

‰ Je déclare en ACCEPTER les principes

‰ Je déclare en REFUSER les principes (dans ce cas vous devez en informer le responsable de votre activité par écrit.)

4. Protection des Données Personnelles

Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 01/01/1978, vous disposez d'un droit individuel d'accès aux données vous concernant

auprès de informatique@laetitia-nantes.fr

5. Professions / Compétences

fonctionnement. Merci donc de remplir précisément votre profession et/ou compétences : """"""""""""""""""B

02-40-40-76-30 ‡ 4E UXH GX FOMQRLQH IMURVH ‡ 44100 1$17(6

E-mail : accueil@laetitia-nantes.fr Site : http://www.laetitia-nantes.fr

I·$GOpUHQP respecte et soutient le travail des

autres membres qui, bénévolement, ont accepté de prendre des responsabilités dans le Centre.

Les moniteurs, les animateurs, les dirigeants

prennent sur leur temps libre pour faire vivre I·$GOpUHQP peut être sollicité pour apporter une préparation de manifestations...). Sa participation

I·$GOpUHQP est encouragé à donner son

son évolution. Plusieurs moyens lui sont proposés pour se tenir informé.

Le Centre Sportif et Culturel

Patience, tolérance, solidarité et fair-play sont des qualités à entretenir et à développer

8/ REGLEMENT

1. Répartition du coût de O·LQVŃULSPLRQ

Chaque tarif comprend :

* La part dédiée à O·MŃPLYLPp LMIILOLMPLRQV MX[ IpGpUMPLRQV HP HQJMJHPHQPV MŃOMP GH PMPpULHO VSpŃLILTXH HPSORLV VSpŃLILTXHV MX[ MŃPLYLPpV"@

CAS

GENERAL

REDUCTION

" FMUPHOMHP· »

Sur justificatif

GH 4) 6D0½

REDUCTION

" Famille Laetitia

Forme »

Nom de la

personne habitant

à la même

adresse :

REDUCTION

" Multiactivité »

3UpŃLVHU O·MXPUH

activité :

REDUCTION CE

conventionnés :

CAF/ COS/ ASCAEN

(sur justificatif)

Abonnement illimité

$GOpVLRQ 17¼ ŃRPSULVH † 22E½ † 18E½ † 206½ † 183BD0½ † 1EE½

Abonnement spécifique

$GOpVLRQ 17¼ ŃRPSULVH

† Bodyring

† Gym détente

† Gym santé

† Training homme

† Fitness Maman

† Fitness Danse

† 184½

† 144½

† 166½

† 138BD0½

† 160½

Carte de 10 séances

$GOpVLRQ 17¼ ŃRPSULVH

† 7D½

à la 1ère carte

SXLV D8¼ OHV

cartes suivantes)

† 60½

à la 1ère carte

43¼ OHV ŃMUPHV

suivantes)

Pas de réduction Pas de réduction

† 68½

à la 1ère carte

D1¼ OHV ŃMUPHV VXLYMQPHV

Carte de Garde " Fitness

maman » † 42½ OM ŃMUPH GH 10 gardes (1 séance " enregistrée » par enfant gardé)

2. Les modes de paiement

*Chèques bancaires, Espèces, Chèques vacances ANCV / les coupons sport ANCV pour les activités sportives

‰ Je souhaite recevoir une attestation de paiement à destination de mon employeur ou CE

Montant de

la cotisation

Réduction

applicable

TOTAL A

VERSER

Chèque 1

septembre 2019

Chèque 2

octobre 2019

Chèque 3

Novembre

2019

Chèques

Vacances

Espèces

‰ Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés sur le document.

Ecrire en toutes lettres : " LU ET APPROUVE », G$7( HP 6H*1$785( GH O·MGOpUHQP RX GX UHVSRQVMNOH OpJMO VL O·MGOpUHQP HVP

mineur

† CM ou

† attestation QS

date : Responsable du suivi de dossier :

02-40-40-76-30 ‡ 4E UXH GX FOMQRLQH IMURVH ‡ 44100 1$17(6

E-mail : accueil@laetitia-nantes.fr Site : http://www.laetitia-nantes.frquotesdbs_dbs24.pdfusesText_30

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