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Ambassade de la République Togolaise. Avenue de Tervuren 264. 1150 Bruxelles. Tél. 02/770 17 91 – 02/770 55 63. Fax : 02/771 50 75. CERTIFICAT DE COUTUME.



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Ambassade de la République Togolaise

Avenue de

Tervuren, 264

1150 Bruxelles

Tél. 02/770 17 91 - 02/770 55 63

Fax : 02/771 50 75 CERTIFICAT DE COUTUME Mme Mlle Mr (Remplir en lettres capitales) Nom

Prénoms : __________________________________________________________________________________________________

Profession

: _______________________________________________________________________________________________

Né(e) le : ______________________________________A : _________________________________________________________

Nom du Père

Nom de la Mère :

Adresse en Belgique et Tél:

S'est présenté(e) à l'Ambassade pour solliciter un Certificat de Coutume

demandée par ___________________________________________________________________________________________

Motif : _______________________________________________________________________________________________________

Bruxel

les, le

Signature de l'intéressé(e)

Naissance et Nationalité (originaux) ou copies légalisées

PIECES A

JOINDRE

Copie d'une pièce d'identité de l'intéressé(e) Attestation de la Commune ou du Service demandant cette Attestation

Frais pour le Certificat

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