CERTIFICAT-DE-COUTUME.pdf
Ambassade de la République Togolaise. Avenue de Tervuren 264. 1150 Bruxelles. Tél. 02/770 17 91 – 02/770 55 63. Fax : 02/771 50 75. CERTIFICAT DE COUTUME.
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Ambassade de la République Togolaise
Avenue de
Tervuren, 264
1150 Bruxelles
Tél. 02/770 17 91 - 02/770 55 63
Fax : 02/771 50 75 CERTIFICAT DE COUTUME Mme Mlle Mr (Remplir en lettres capitales) NomPrénoms : __________________________________________________________________________________________________
Profession
: _______________________________________________________________________________________________Né(e) le : ______________________________________A : _________________________________________________________
Nom du Père
Nom de la Mère :
Adresse en Belgique et Tél:
S'est présenté(e) à l'Ambassade pour solliciter un Certificat de Coutumedemandée par ___________________________________________________________________________________________
Motif : _______________________________________________________________________________________________________
Bruxel
les, leSignature de l'intéressé(e)
Naissance et Nationalité (originaux) ou copies légaliséesPIECES A
JOINDRE
Copie d'une pièce d'identité de l'intéressé(e) Attestation de la Commune ou du Service demandant cette AttestationFrais pour le Certificat
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