DEMANDE DE DUPLICATA DE DOSSIER CERFA 02 (à remplir par
DEMANDE DE DUPLICATA DE DOSSIER CERFA 02. (à remplir par le candidat et/ou l'auto-école). NOM (de naissance) : PRENOM : DATE de NAISSANCE :.
DÉCLARATION DACHAT DUN VÉHICULE DOCCASION
cerfa. N° 13751*02. * Veuillez cocher la case correspondante. ** Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention
certificat de cession cerfa 13754-02
N° 13754*02. Exemplaire n° 1 destiné à l'acquéreur. * veuillez cocher la case correspondante. ** Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat
Demande dallocation de solidarité aux personnes âgées pour l
en compte de votre demande nous vous remercions de compléter ce formulaire en ligne. Pour nous le faire parvenir
Ameli
attestation d'accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tiers payant. (à remplir obligatoirement par l'employeur lors de la délivrance). No 11383*02.
Demande douverture des droits à lassurance maladie
ou retraité vous ne devez pas remplir ce formulaire. devez fournir à votre caisse d'assurance maladie un formulaire S1 "Inscription ... N° 15763*02 ...
cerfa_13905-04.pdf
VOUS EXERCEZ VOTRE ACTIVITE A UNE ADRESSE PROFESSIONNELLE ? OUI. ? NON En cas de changement : I_?_I_?_I_?_?_?_I DATE DE CHANGEMENT DE L'ADRESSE
cerfa-11462-02.pdf
cerfa. N°11462*02. Récépissé de déclaration en mairie d'un chien de la deuxième catégorie. Il est donné récépissé de la déclaration en mairie du chien
DÉCLARATION
N° 14463*02 à la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de la victime les 3 premiers volets* de ce formulaire PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC.
Retour au permis après invalidation ou annulation du permis
Il est présent en haut à droite sur les dossiers papiers (cerfa 02) ou dans votre espace candidat ANTS si vous avez procédé à une demande en ligne.
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
FOC0090106.1 PAGE1
feuille d"accident du travail ou de maladie professionnelleLorsqu"un accident a eu lieu, la feuille d"accident du travail ou de maladie professionnelle est remise à la victime par l'employeur qui
établit parallèlement la déclaration d'accident du travail (réf. S 6200).Cette feuille est remise à la victime par la caisse lorsqu'une maladie professionnelle est déclarée.
La feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle est conservée par la victime. Elle doit être présentée systématiquement au
praticien qui dispense les soins, ou le cas échéant à l'hôpital, ainsi qu'à l'auxiliaire médical(e), au pharmacien ou au fournisseur et au
biologiste chaque fois qu'une ordonnance est exécutée. Ces derniers doivent remplir la page 2/2 afin d'attester la prestation des actes
et l'exécution des ordonnances. La facturation des actes est portée sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation utilisés également
pour les risques maladie et maternité.La page 1/2 permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.
En cas de rechute ou si nécessaire, en cas de poursuite des soins, l'organisme d'assurance maladie délivre à la victime, sur sa demande,
une nouvelle feuille. l"organisme gestionnaire de l`accident du travail ou de la maladie professionnelle la victime l'employeur l'accident du travail ou la maladie professionnelle demande de renouvellement identification identification identification accident du travail lésions maladie professionnelle nom (suivi s"il y a lieu du nom d"époux(se)) nom et prénom ou raison sociale avant la fin des soins)(à remplir par la victime, si la feuille est complètement remplie date date de la constatation médicale rechute du rechute du prénom date de naissance adresse adresse adresse êtes-vous autorisé à gérer le risque AT/MP ? date signature siège code postal code postal code postal numéro d'immatriculation numéro SIRET de l'établissement d'attache permanent de la victime je demande le renouvellement de cette feuille d'accident nature nonouiLa loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L 471-3 du Code de la Sécurité Sociale, 441-1 du Code Pénal)
Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle.
En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre
organisme d'assurance maladie.DIAD S6201c
attestation d"accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tiers payant (à remplir obligatoirement par l`employeur lors de la délivrance) N o11383*02
(Art. L 441.5, R 441.8 et R.441.9 du Code de la se´curite´ sociale) 1/2
communecommunecommune nom de l`organisme adresse code de l"organisme gestionnairenuméroAT/MP (à remplir par l"organisme gestionnaire en cas de renouvellement ou de rechute) DIADGRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
FOC0090106.1 PAGE2
dates des actes médicaux signature attestant la prestation des actes signature attestant la prestation des actes signature attestant la prestation des actes cachet du praticien de l'établissement, de l'auxiliaire médical(e) ou du biologiste cachet du praticien de l'établissement, de l'auxiliaire médical(e) ou du biologiste cachet du praticien de l'établissement, de l'auxiliaire médical(e) ou du biologiste cachet du praticien de l'établissement, de l'auxiliaire médical(e) ou du biologiste cachet du pharmacien ou du fournisseur cachet du pharmacien ou du fournisseur cachet du pharmacien ou du fournisseur cachet du pharmacien ou du fournisseur signature attestant la prestation des actes signature attestant la prestation des actes signature attestant la prestation des actes actes effectués (lettres-clef et c÷fficient) i.k. D.E. montant total des honoraires exécution des ordonnances montant de la facture récapitulatif des soins et fournitures 2/2 (à remplir par les professionnels de santé)L'exécutant des actes, le pharmacien ou le fournisseur attestera une seule fois la prestation des actes en apposant sa signature et
son cachet dans une des cases prévues ci-dessous à cet effet.quotesdbs_dbs18.pdfusesText_24[PDF] cerfa 02 validité
[PDF] cerfa 06 motif de la demande
[PDF] cerfa 06 remplissable bouches du rhone
[PDF] cerfa 11542*5
[PDF] cerfa 11543*04
[PDF] cerfa 11543*5
[PDF] cerfa 11682*02
[PDF] cerfa 11682*03
[PDF] cerfa 12485
[PDF] cerfa 12753*2 remplissable en ligne
[PDF] cerfa 13410*4
[PDF] cerfa 13750 01
[PDF] cerfa 13750 05
[PDF] cerfa 13750 pdf
