[PDF] La substitution de lhéroïne par la morphine

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Année 2015

Thğse pour l'obtention du

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement

Directeur de thèse

Madame Isabelle BAUDRIMONT

Membres du j

Docteur d'Etat en Pharmacie

2

Remerciements

Merci ă Monsieur Christian Toussaint d'aǀoir acceptĠ de prĠsider ce jury de thèse. Merci ă madame Isabelle Baudrimont de m'avoir suivi durant la ré Merci ă Madame Odile Mari d'aǀoir acceptĠ d'ġtre membre de ce jury. durant toutes ces annĠes d'Ġtudes. 3

Table des matières

Introduction

I. L'HEROINE

1. Présentation de la drogue

a) De l'opium ă l'hĠroŢne b) Le pavot somnifère c) Lieux de culture du pavot et trafic mo

2. Les différents modes de conso

a) L'injection appelĠe ͨ b) Le " c) L'inhalation d) Les autres modes de consommation

3. Profilage des usagers, des modes d'usage et du pridž de l'hĠroŢne en

France

a) Analyse des usagers et du pridž de l'héroïne b) Répartition des modes de consommation en f l'ąge

4. Les effets de l'hĠroŢne

a) T b) Aspect pharmacolo c) Effets des agonistes opioïdes sur les d e) Héroïne et grossesse

5. Les mĠcanismes d'addiction ă l'hĠroŢne

a) De l'usage ă la dĠpendance................................ 4

La tolérance

c) Le système de réco d) Le

6. Consommatio

7. Le surdosage ou "

a) Définition et description de b) Circonstances et statistiques de l'oǀerdose c) Traitement de l'oǀerdose

8. Les complications liĠes ă l'usage de l'hĠroŢne

a) Les infec b) Les principales patho c) Comorbidités psychiatriques d) C

II. Les traitements de l'hĠroŢnomanie

1. La substitution, principe

2. Critères des Médicaments de

3. Les MSO disponibles en France

5. Situation de la subs

6. Limites des MSO

7. Perspectives

III. La morphine

1. Histoire de

2. Production m

a) Matière première b) Pays producteurs de matière première c) Les pays producteurs de morphine

3. Production

a) Edžtraction de la morphine ă partir de l'opium b) Extraction de la morphine à partir de la paille de pavot 5

Consommation m

5. Spécialités à base de morphin

a) Morphine sous forme de solution injectable b) Morphine sous forme de sirop c) Morphine sous forme de gélule ou comprimé à libération d) Morphine sous forme de libération prolongée

6. Pharmacologie de la mo

a) Mécanisme d'action dans la douleur b) Pharmacocinétique

7. Posologies dans l'analgĠsie

a) Titration de la morphine par voie orale chez les sujets naïfs de b) Titration

8. Effets i

9. Ps d'emploi et contre-

10. Place de la morphine dans la substitution

a) Principe b) Comparaison des sulfates de mor c) Mise en place de la substitu d) Etude de la population sous sulfates de morphine e) Evaluation de cette méthod

11. Le syndrome de sevrage du nouveau

IV. Mésusage des

1. DĠfinition de l'usage et du mĠsusage d'un médicament

2. MĠsusage dans le mode d'administration

6

Le marché p

5. Augmentation de

V. CONCLUSION

7

Liste des abréviations

pour les U ͗ Centre d'Eǀaluation et d'Information sur la PharmacodĠpendance.

͗ Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

͗ Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

ns d'Accompagnement et de PrĠǀention de ͗ DĠcğs en Relation aǀec l'Abus de MĠdicaments et de Substances. 8 9

͗ Virus de l'hĠpatite B.

͗ Virus de l'HĠpatite C.

͗ Virus de l'HĠpatite D.

Virus de l'ImmunodĠficience Humaine.

10

Introduction

edžtrġmement utilisĠe par l'Homme. Cette plante Ġtant composĠe d'un trğs grand nombre de molécules alcaloïdes, les travauxpermirent la synthğse d'une nouǀelle drogue l'hĠroïne. Au début considéré comme un médicament, un problème apparut très addiction auprğs des consommateurs. Rapidement, le statut de l'hĠroŢne passa de médicament à celui de stupéfiant

͗ l'oǀerdose. Dans les annĠes 1990, le

nombre de décès par overdose a fortement augmenté en France. Les traitements Ġtait de substituer l'hĠroŢne par d'autres molĠcules, ce sont les de ces traitement l'hĠroŢne de la santĠ pour garder la morphine comme traitement de substitution. C'est ainsi que le ministre de la santé, mo d'encadrer l'utilisation des spĠcialitĠs ă base de morphine dans l'indication de la dépendance aux opiacés. Ces médicaments classés dans la catégorie des stupĠfiants font l'objet d'un mĠsusage important. Yue ce soit dans parallèle existe, ces médicaments ne satisfont pas les règles de bon usage du ude sur les effets de l'hĠroŢne sera dĠtaillĠe. Les mĠdicaments de substitution seront étudiés ainsi que la place de la morphine dans le traitement. 11

I. L'HEROINE

1. Présentation de la drogue

a) De l'opium ă l'héroïne [1] ; [2] ; [3] ; [4] Le paǀot ă opium est connu de l'homme depuis des millĠnaires. On a retrouǀĠ des capsules ainsi que des graines dans des habitats néolithiques de substance appelée Thériaque. ǀaincre la plupart des maudž et l'opium prĠdominait dans sa composition. Une préparation semblable au Thériaque, le Laudanum fut développé p

ème . L'opium s'est

développé dans ă l'origine chinoises'est trğs ǀite rĠpandue en occident. >[opium est devenu alors un produit connaissant de l'opium

Figure 1͗ fumerie d'opium

12 La dĠcouǀerte de l'hĠroŢne arriǀa peu de temps aprğs celle de son de sa dĠcouǀerte sur des animaudž, il en arrġta l'Ġtude. Puis en

1897, l'Ġtude de cette

molécule. Il effectua de nombreux test 13 production par le laboratoire Bayer En France, l'hĠroŢne figura sur le Codedž comme simple sédatif à partir de

89 aǀant d'ġtre classé comme stupéfiant en 1916. Son utilisation médicale

b) Le pavot somnifère : description et composition [5] ; [6] ; [7]

¾ Caractéristiques de la plante

Papaver somniferum

Papaǀeraceae. C'est une plante annuelle, son cycle de ǀie allant de la

La tige

Les feuilles

La fleur

s de la corolle ǀont s'Ġpanouir, les deudž sĠpales du calice ǀont alors tomber. carpelles. Le fruitl'oǀaire, diǀisĠ en cloisons incomplètes est surmonté par plateau laissent s'Ġcouler un latedž blanc.

Papaver somniferum

Papaver somniferum originaire d'Asie mineure cette variété 14 Papaver somniferum͗ on l'appelle plus communĠment le paǀot est ovoïde et dépourvue de pores de déhiscence. Les graines quant à elles utilisĠe pour l'edžtraction de l'opium du fait de la richesse de sa composition en alcaloïdes morphiniques. encore Pavot bleu. Il proǀient d'Europe, et il est Papaver somniferum ͗ c'est une espğce d'Europe méridionale aux fleurs violettes et qui selon certain

¾ Edžtraction de l'opium

l'automne. Aprğs la leǀĠe, les pieds sont Ġclaircis. La floraison se dĠroule ă la fin

du printemps en avril canaudž contenant le latedž. L'incision ne doit pas ġtre trop profonde ce qui a pour conséquencede ǀoir le latedž s'Ġcouler ă l'intĠrieur de la capsule. CetteopĠration s'effectue toujours ă la tombĠe du jour et ellepeut s'effectuer

Aprğs l'incision, le latedž ǀa edžsuder, s'Ġcouler de la capsule et rapidement

15 latex est pétri et façonné sous forme de pains l'opium est ainsi terminĠe. C'est une pate ferme homogğne ou ă grain fin devenant dure et cassante par séchag de paǀots somniferum et du latedž s'Ġǀacuant de la capsule 16 L'opium renferme 10 ă 15й d'eau. Il y a 20й constituĠ de organiques pavot ce qui en fait un marqueur de choix. (et donc celle de l'opium). Aprğs une edžtraction de l'opium par et de l'origine du paǀot. Ainsi on trouǀe De la morphine, c'est l'alcaloŢde le plus abondant de l'opium. Sa teneur est d'enǀiron d'Afghanistan ont des teneurs de 20й de morphine. la morphine), utilisée pour ses propriétés antitussives. énolique de la codéinone. La thébaïne présente un grand intérêt pour la ou l'odžycodone. D'autres morphinanes sont prĠsentes mais en quantité bien moins

Ġgalement d'autres alcaloŢdes comme

La noscapine

17 l'ACTICARBINEΞ.

La protopine, de la laudano

c) Lieux de culture du pavot et trafic mondial [8] ; [9] ; [10] ; [11] ; [12]

Orient et l'opium dont il

est issu se fumait dans les fumeries de la Chine impériale. La Chine du 19ème

ème

relai de la production d'opium

™ Le Triangle d'or

Son nom proǀient de Marshall Green, secrĠtaire d'Etat des Etats Unis lors

Cette dĠcision d'interdire la

Triangle d'or

cette rĠgion, c'est la suppression soudaine de la production d'opium en Iran en

1955. La production d'opium a edžplosĠ après ces évènements passant de 700

d'opium 18 de transformation en d'opium produite dans le triangle d'or a diminué au dĠǀeloppement d'une autre rĠgion productrice

™ Le "Croissant d'Or

Le "Croissant d'Or ͗ l'Iran, le

d'opium dans les fumeries. Téhéran comptait ainsi plus de 500 fumeries d'opium en 1949. Puis, en 1955 sous la pression prohibitionniste des Etats interdit la production et la consommation d'opium sur son sol. La culture des plans de pavots se déplaça alors vers l'Afghanistan et le Pakistan tous deudž pays installé suite à deux évènementschute du Shah d'Iran et l'inǀasion de 'hĠroŢne. AjoutĠ ă cela une sĠcheresse exceptionnelle sur le "Triangle d'or tentatiǀe d'interdiction de culture du paǀot en 2002 par le gouǀernement afghan, une destruction des stocks et des plants en floraison entraina une chute 19

͗ Production annuelle d'opium

L'Afghanistan n'est pas seulement producteur d'opium, mais Ġgalement effectuent la transformation.

™ Les autres lieux de production de l'opium

Le Mexique

la plus pure au monde. Un autre producteur d'opium est apparu dans les annĠes 1990. Il s'agit de la Colombie. Elle est capable de produire une centaine de tonne d'opium par an.

Les trafiquants utilisent

la majeure partie de l'hĠroŢne consomméIl edžiste d'autresd'opium mais dont les quantités produites sont moins importantes. 20

™ Le trafic mondial d'hĠroŢne

͗ trafic d'hĠroŢne dans le monde

L'hĠroŢne produite dans le ͨ Triangle d'Or principalement l'Australie. Enfin une partie de l'hĠroŢne consommĠe audž Etats- Croissant d'Or ͩ de par sa production d'hĠroŢne bien plus massiǀe et sa situation géographique, présente un réseau de distri alors en Europe occidentale et notamment en France par la route des Balka L'Europe est Ġgalement alimentĠe par une ǀoie passant par le nord en 21
le Kenya, la Tanzanie et les pays du Sahel sont des ǀoies d'accğs ă l'Europe et audž

Etatsde l'hĠroŢne consommĠe en Europe

occidentale est Afghane ce qui explique lenombre aussi ĠleǀĠ de ǀoies d'accğs au vieux continent. milliards pour l'Afghanistan seul. Selon l'ONU, en 2011 ce marchĠ alimentait obtient à partir de la morphine extraite ellemġme de l'opium. précipiter. O On dissout alors la morphine base dans de l'eau ă chaud, et on y ajoute de l'eau. On utilise ensuite du charbon actif afin d'Ġliminer les impuretĠs. chimique. Le mélange est chauffé pendant 4 à 5 heur 22
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