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" BOURSE AU PERMIS DE CONDUIRE 2021 »

1ère demande Renouvellement

Bénéficiaire

Madame Monsieur

Nom : Prénom :

Adresse complète :

Téléphone :

Email : ................

Date de naissance : . Âge à la date de la commission

Lieu de naissance : ..

Situation Familiale Logement Situation scolaire ou professionnelle

Célibataire

Vie maritale

Marié(e)

Autre, précisez :

Hébergé(e) chez les

parents ou la famille

Locataire

Propriétaire

En foyer

Autre, précisez :

Collégien(ne)

Lycéen(ne)

Étudiant(e) post-bac

Salarié(e)

Apprenti(e)

Demandeur (se)

En formation

professionnelle

Autres, précisez :

Je soussigné(e)

jamais été inscrit(e) dans une auto-école, avoir échoué(e) à un examen du Permis de

" Bourse au Permis » de la Ville de Carcassonne.

FAIT POUR SERVIR ET FAIRE VALOIR CE QUE DE DROIT

Date et signature :

Toute inscription à la " Bourse au Permis

école de votre

choix

Montant du

devis réalisé

Reste à charge

du (de la) candidat(e)

Ressources pour financer le

Permis de Conduire

___ ________

Familiales

Personnelles

Autres, précisez :

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Projet de bénévolat

Domaine choisi :

Sport Solidarité et/ou Lien social

Culture et activités artistiques Animation de la Ville

Actions Humanitaires Développement durable

Lutte contre les handicaps et/ ou les discriminations

Animation de la vie étudiante

Proposition :

Description du projet par le candidat :

Mon action consistera à ______________________________________________________ Je soussigné M. / Mme _______________________________________________________ agissant en tant que (qualité) __________________________________________________ de _______________________________________________ atteste que (nom et prénom du bénévole) ________________________________________

effectuera une action bénévole au sein de la structure du _ _ / _ _ / _ _ au _ _ / _ _ / _ _

Dates Horaires

TOTAL 60 heures

Date, signature du représentant et tampon de la structure : " BOURSE AU PERMIS DE CONDUIRE 2021 »

Utilité du Permis de conduire :

expliquer en quelques lignes du permis de conduire en lien avec votre projet de vie (et notamment professionnel) et les raisons pour lesquelles vous avez sollicité la bourse au permis de conduire)

Possibilité de co-financement : Oui Non

Si oui : organisme financeur : ______________________ Montant : Documents à joindre OBLIGATOIREMENT (en fonction de votre situation) :

Copie carte

Justificatif du quotient familial (attestation C.A.F) Justificatif de votre situation (certificat de scolarité, attestation Pôle Emploi ou contrat de travail) -école de votre choix Signature : Signature des parents (si mineur):

Votre quotient familial

(cochez la case appropriée) financière globale (tous financements cumulés) municipale (= aide plafonnée aide co- financement)

Inférieur à 600 7

63

De 56

De 901 000 49

De 1 001 10 42

De 1 1020 35

De 1 20600 28

Supérieur à 1

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DOSSIER A RENDRE COMPLET AVANT LE

Hôtel de Ville - Service jeunesse

04/68/77/71/88

04/68/77/71/29

Prise de rendez-vous obligatoire.

jeunesse@mairie-carcassonne.fr

Cadre réservé à

Date de dépôt du dossier : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Numéro de dossier : _____________

Echanges avec le candidat :

Dates Agent du service Besoins / actions à réaliser Prochaine

échéance

Notes :

Candidat retenu Candidat refusé

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le

Service Jeunesse pour une utilisation au sein du service. Elles sont conservées pendant 5 années et sont destinées au Service Jeunesse

Conformément à la loi " informatique et libertés de 1978 modifiée et au Règlement Européen (RGPD

2016/679), vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier

en contactant : jeunesse@mairie-carcassonne.frquotesdbs_dbs43.pdfusesText_43

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