[PDF] TRICARE OVERSEAS PROGRAM (TOP)

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TRICARE OVERSEAS PROGRAM (TOP)

Formulaire d'inscription relatif à l'échange de données informatisées (EDI) Pour la transmission électronique des demandes TOP TRICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Agency.

All rights reserved.

WORLDWIDE REACH. HUMAN TOUCH.

International SOS administers the TRICARE Overseas Program (TOP) benefit. www.TRICARE-overseas.com www.TRICARE.mil C

her prestataire du programme TRICARE Overseas Program (TOP), Nous vous remercions d"avoir choisi le mode de transmission électronique pour vos demandes de remboursement de frais médicaux. Le responsable

du traitement des demandes TOP exige que tous les prestataires qui souhaitent transmettre leurs demandes de remboursement de frais médicaux par

voie électronique signent et aient dans leur dossier un formulaire " Contrat de prestataire pour la transmission des demandes de remboursement

TRICARE par voie é

lectronique » avant d"envoyer leurs demandes. Nous vous demandons de remplir et de retourner le formulaire de contrat,

notamment la présente lettre d"accompagnement, à notre bureau, dont l"adresse figure à la section " Envoyer le formulaire complété à » ci-dessous.

Une organisation qui dispose de plusieurs prestataires peut signer un seul formulaire de Contrat de prestataire au nom du gro

upe. Le contrat pour la

clinique/le groupe peut être signé par une seule personne autorisée. DÉTAILS SUR LE PRESTATAIRE

Nom du médecin/du groupe médical/de la clinique

Numéro d"identification du prestataire

(Ce numéro vous a été attribué par International SOS. Il figure en haut du formulaire Détail des prestations [Explanation of Benefits, EOB]) NPI (le cas échéant - sur les territoires américains uniquement)

Type de demande de remboursement (sélectionnez

l'une des propositions suivantes ou les deux) : Prestataire indépendant ou groupe médical Prestataire institutionnel (hôpital ou établissement de chirurgie ambulatoire)

Nom de " l'agent autorisé »

Numéro de téléphone

Numéro

de fax

Adresse e

-mail

OPTIONS D"ENVOI EDI

Veuillez sélectionner votre option d'envoi EDI privilégiée

: Transmission de demande de remboursement en ligne via le Portail sécurisé des demandes TOP des (www.tricare-overseas.com)

Avi s de paiement électronique (ERA) 835. Le formulaire ERA 835 (qui garantit la réception de votre EOB par voie électronique) et les

instructions sont disponibles sur www.tricare-overseas.com dans la section " Formulaires du prestataire ».

Centre d'information ou Service de facturation Nom du Centre d'information ou du Service de facturation (le caséchéant) Directe (utilisation du logiciel EDI fourni par le vendeur et transmission de la demande depuis votre site)

Nom du vendeur en cas de facturation directe

(le cas échéant) _________________________________________________________

Mode de transmission

: Transmission de demandes WPS en groupe par Internet Système de babillard électronique WPS

Logiciel PC- Ace - Logiciel gratuit de transmission des demandes de remboursement fourni par WPS

Mode de transmission

: Transmission de demandes WPS en groupe par Internet Système de babillard électronique WPS ENVOYER LE FORMULAIRE COMPLÉTÉ À

Veuillez envoyer le formulaire d'inscription complété par courrier, fax ou e -mail à :

Courrier postal : Wisconsin Physicians Service

Electronic Data Services

Postfach 8128

Madison, WI 53708-8128 (États-Unis)

Fax : (608) 223-3824

E-mail : edi@wpsic.com

Si vous avez des questions ou des problèmes pour remplir ce formulaire, veuillez contacter l'équipe WPS EDI au : T

él. : 1-800-782-2680

Choisissez l'option 1 si vous êtes un prestataire EDI actuel Choisissez l'option 2 si vous êtes un nouveau prestataire EDI

For Office Use Only

Tax ID.__________________________ ____________ ___________, ___________ ____________, ____________ ___________,

S ub # __________ CH ________________________ Direct _________ Tricare -overseas.com __________ ALS _______ A

pp Dt __________ WEPS _________ Orig Sub # ___________ New Sub # __________ ERAU __________ Initials_________

TRICARE OVERSEAS PROGRAM (TOP)

CONTRAT DE PRESTATAIRE RELATIF À LA TRANSMISSION DES

TRANSACTIONS TRIC

ARE PAR VOIE ÉLECTRONIQUE À

LA SOCIÉTÉ D'ASSURANCE WISCONSIN PHYSICIANS SERVICE

WORLDWIDE REACH. HUMAN TOUCH.

International SOS administers the TRICARE Overseas Program (TOP) benefit. www.TRICARE-overseas.com www.TRICARE.mil

Le prése

nt Contrat de prestataire relatif à la transmission des transactions TRICARE par voie éle ctronique à la société d"assurance Wisconsin Physicians

Service (le " Contrat ») est conclu entre le prestataire de soins de santé soussigné (le " Prestataire ») et la société d"assurance Wisconsin Physicians

Service (" WPS »). Il prend effet à la dernière date de sa signature indiquée ci-dessous.

Le Prestataire reconnaît que WPS a conclu un contrat de sous-traitance avec un Sous-traitant en soutien aux soins gérés TRICARE (le " Sous-traitant »)

et que les conditions générales énoncées ci-après sont nécessaires pour la transmission et la soumission électroniques par le Prestataire et WPS des

transactions de soins de santé concernant le programme TRICARE du Département de la Défense.

1. En transmettant des transactions électroniques, le Prestataire suivra les spécifications requises par la version la plus récente nommée

conformément aux règles relatives aux transactions et aux ensembles de codes de l"HIPAA.

2. Pour les transactions de demandes de remboursement, le Prestataire convient que chaque demande soumise par voie électronique, à toutes fins

juridiques et autres, sera considérée comme ayant été signée par le Prestataire ou son représentant autorisé.

3. Pour les transactions relatives aux demandes de remboursement, le Prestataire accepte de tenir à jour un fichier de signature des patients. Le

Prestataire comprend que WPS peut valider au moyen d"audits des fichiers ces demandes soumises par voie électronique qui sont incluses dans

tout contrôle de qualité ou toute méthode d"échantillonnage demand és par WPS. Le Prestataire comprend que si aucune autorisation signée ne

figure au dossier, il doit obtenir une autorisation du patient avant la transmission électronique de la demande à WPS.

4. Concernant le contenu des informations figurant dans les demandes de remboursement, le Prestataire reconnaît que WPS ne sera pas tenu de

vérifier, de contrôler ou autrement d"inspecter les informations fournies. Par ailleurs, le Prestata

ire reconnaît que le Sous-traitant est seul responsable de déterminer l"exhau

stivité, l"exactitude et la validité des informations et des demandes de remboursement et que les documents

sources des données relatives aux demandes sont sous la responsabilité du Prestataire.

5. WPS peut appliquer les modifications définies dans le Guide de mise en œuvre de l"ASC X12 ou dans le Guide d"accompagnement WPS-TRICARE

à l"égard de toute transaction. Le Prestataire comprend que WPS acceptera toutes les transactions valides qui répondent à ces modifications

requises et retournera les transactions erronées pour être corrigées.

6. Le présent Contrat sera automatiquement résilié à la fin du Contrat de sous-traitance conclu entre WSP et le Sous-traitant.

7. Tous les avis relatifs au présent Contrat et à la correspondance avec WPS portant sur des questions techniques relatives aux systèmes doivent être

envoyés par le Prestataire à

Wisconsin Physicians Service

Electronic Data Services

Postfach 8128

Madison, Wisconsin 53708-8128 (États-Unis)

8. Le présent Contrat ne peut être modifié ou changé oralement. Toutes les modifications doivent être effectuées par écrit, signées par les deux

parties et doivent être conformes aux obligations de WPS en vertu du contrat de sous-traitance conclu avec le Sous-traitant et des lois fédérales

applicables.

9. Le présent Contrat liera les successeurs ou les cessionnaires des parties. Toutefois, il ne peut être cédé par aucune des parties sans le

consentement écrit de l"autre partie ; cette approbation ne sera pas refusée sans motif valable.

10. Il est convenu que la relation des parties constitue une relation de sous-traitants indépendants. Aucune des parties n"agit à titre d"agent, d"associé

ou d"employé de l"autre partie.

11. En signant le présent Contrat ci-dessous, les parties acceptent toutes les conditions générales du Contrat. Le Prestataire accepte également de

commencer à transmettre les demandes de remboursement par voie électronique à WPS uniquement après la réception d"un avis

écrit de WPS

indiquant que l"autorisation de transmission des dema ndes a été accordée.

12. Pour l"Union européenne et l"Espace économique européen, cet avis est conforme au règlement général de l"UE sur la protection des données

(RGPD). Conformément à la réglementation sur la protection de la vie privée, en particulier l"art. 6 sect. 1) à d) du RGPD, l"art. 0 sect. 2a), c), f), h)

et sect. 3, sect. 4 du RGPD. Le Prestataire est conscient que lorsque des données personnelles et des informations médicales sont transférées aux

États-Unis à des fins de traitement de réclamations, d"éventuels risques pèsent sur la confidentialité d"un tel transfert en raison de l"absence d"un

cadre intergouvernemental définissant des garanties adéquates lors du transfert d"informations de l"Union européenne vers les États-Unis.

Nom du Prestataire :

WISCONSIN PHYSICIANS SERVICE

INSURANCE CORPORATION

Numéro d'identification fiscale/Numéro NPI du Prestataire

Adresse de paiement du Prestataire

Signature du Prestataire ou de l"agent autorisé :

Signature de l'agent autorisé de WPS :

Nom du Prestataire ou de l'agent autorisé :

Nom de l"agent autorisé de WPS :

Titre du Prestataire ou de l"agent autorisé

Titre de l"agent autorisé de WPS :

Date :

Date :

REVISED: OCTOBER 2021

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