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FICOPE
COGNITION (1)
Demander au sujet :
1. Avez-vous
...1 Oui ...0 Non ... DM12. Avez-vous constaté une aggravation de ces problèmes au cours des 4 derniers mois ou depuis la dernière évaluation?
... Oui ... Non ... DM1Test de 3 mots :
Dire au sujet : " Je vais vous dire trois mots ; je voudrais que vous les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les
DRAPEAU, FLEUR, PORTE (liste 1) ; FAUTEUIL, TULIPE, CANARD (liste 2) ou CITRON, CLE,BALLON (liste 3)
Puis dire au sujet : " Répétez les 3 mots. »Orientation :
Dire au sujet : " »
Si la réponse est incorrecte ou incomplète, poser les questions restées sans suivant : " En quelle année sommes-nous ? En quel mois ? Quel jour du mois ? Quel jour de la semaine ? » Indiquer si les items de réponse ci-dessous sont corrects ou incorrects: o Réponse " année » : ...1 Correct ...0 Incorrect o Réponse "mois » : ...1 Correct ...0 Incorrect o Réponse " jour du mois » : ...1 Correct ...0 Incorrect o Réponse " jour de la semaine » : ...1 Correct ...0 IncorrectScore orientation : __/4 ... DM1
NUTRITION
Demander au sujet :
1. Son poids : ____,__ kg
2. Avez-vous perdu involontairement plus de 3kg au cours de 3 derniers mois ? ...1 Oui ...0 Non
3. Avez- ...1 Oui ...0 Non
Optionnel
Comment qualifiez-ur qui vous correspond le
mieux (entre 0 et 100) : ______Nom du patient :
Prénom du patient :
Date de naissance :
Adresse :
Sexe : ... M ... F
Nom du médecin traitant :
COGNITION (2)
Rappel de 3 mots :
Dire au sujet : " Pouvez- »
1. Premier mot ...1 Correct ...0 Incorrect
2. Deuxième mot ...1 Correct ...0 Incorrect
3. Troisième mot ...1 Correct ...0 Incorrect
Nombre de mots rappelés : __/3
VISION
Demander au sujet : Avez-vous des problèmes aux yeux (avec vos lunettes si vous en avez): des difficultés pour voir de loin,
pour lire, des pathologies oculaires ou suivez-vous actuellement un traitement (diabète, hypertension)?
...1 Oui ...0 Non ... DM1Si la réponse = 1 (Oui) AE Alerte AE Step2
- Avez-baissé au cours des quatre derniers mois ou depuis votre dernière évaluation ? ...1 Oui ...0 Non ... DM1- Comment considérez-vous la qualité de votre vue (avec vos lunettes si vous en avez) au cours du dernier mois ? Indiquer/pointer
i vous correspond le mieux (entre 0 et 100) : ______AUDITION
Test du chuchotement: Se mettre derrière le sujet (à à sur leslèvres. Demander-lui de placer un doigt sur le tragus de l'oreille gauche pour obscurcir le son. Chuchoter un mot avec 2 syllabes
distinctes vers l'oreille droite du sujet. Demander au sujet : " Pouvez-vous répéter le mot chuchoté ? »
droite. La personne a-t-elle pu répéter tous les mots : o Pour loreille droite: ...0 Oui ...1 Non ... DM1 o Pour l ...0 Oui ...1 Non ... DM1CONSULTATION TELEPHONIQUE
- Avez-u depuis votre dernière évaluation ? ...1 Oui ...0 Non ... DM1- Est-ce que votre entourage se plaint que votre audition a baissé dernièrement ? ...1 Oui ...0 Non ... DM1
- Comment considérez-vous la qualité de votre audition (avec vos appareils auditifs, si besoin) au cours du dernier mois ?
i vous correspond le mieux (entre 0 et 100) : ______PSYCHOLOGIE
Demander au sujet :
Au cours des deux dernières semaines :
1. Vous êtes-vous senti déprimé ou sans espoir? ...1 Oui ...0 Non ... DM1
2. Avez-vous trouvé peu d'intérêt ou de plaisir à faire les choses? ...1 Oui ...0 Non ... DM1
Optionnel
A quel point vous êtes-eur qui vous
correspond le mieux (entre 0 et 100) : ______LOCOMOTION
Test de lever de chaise
, le plus vite possible, les bras croisés sur la poitrine. - Temps réalisé: ____,____ secondes - Le sujet a-t-il réalisé les 5 levers de chaise? ...0 Oui ...1 Non o Si OUI, a-t-il fait le test en moins de 14 secondes? ...0 Oui ...1 Non Si la somme des 2 réponses AE ÈAlerte AE Step2o Si NON, combien de levers de chaise le patient a-t-il réalisé ? ...0 ...1 ... 2 ...3 ... 4
Si 0, le patient est- ?
CONSULTATION TELEPHONIQUE
- Arrivez-ns ou des bras, plusieurs fois et sans difficulté ? ... Oui ... Non Si oui, test réussi. - Arrivez-vous mais avec difficultés ou des bras ? ... Oui ... Non - Avez-vous besoin de vous aider des mains ou des bras ? ... Oui ... Non - Avez-vous besoin de lpour vous lever ? ... Oui ... Non Ou Avez-vous une activité physique ? ... Oui ... Non, pourquoiSi oui,
Laquelle
à quelle fréquence
Suivi des recommandations de la dernière évaluation Suivi des recommandations de la dernière évaluation ? ... Oui ... en partie NonCommentaires :
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