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PREFET DU NORD

RENOUVELLEMENT DE TITRE DE SEJOUR

" VIE PRIVEE ET FAMILIALE » Tous les renseignements demandés doivent être complétés

TITRE SOLLICITE

Titre sollicitéVeuillez cocher la

case correspondante

Carte de

séjour temporaireRegroupement Familial

Conjoint de Français

Parent d'enfant français

Liens personnels et familiaux

Etranger entré avant l'âge de 13 ans

Etranger confié à l'aide sociale à l'enfance avant

16 ans

Bénéficiaire de la protection subsidiairePHOTO

D'IDENTITE

Cadre réservé à l'administraition :

VOTRE ETAT CIVIL

x Monsieur x Madame

NOM :PRENOM :

NOM D'USAGE :

DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE :DATE D'ENTREE EN FRANCE : _ _ /_ _ /_ _ _ _

VOS COORDONNEES

ADRESSE (Si vous êtes hébergé, veuillez compléter l'attestation d'hébergement ci-dessous)

ADRESSE MAIL :

N° DE TELEPHONE FIXE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _N° DE TELEPHONE PORTABLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Acceptez-vous de recevoir des informations de l'administration par SMS : xOui x Non

DECLARATION DE DOMICILE

Je soussigné M (Nom - Prénom de l'hébergeant) :

Déclare héberger

M (Nom - Prénom de l'hébergé) :

Lien de parenté :

A l'adresse suivante :

Depuis le

Fait à, le

Signature du (de la) déclarant(e) :

JUSTIFICATIFS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU PRÉSENT CERTIFICAT : Carte nationale d'identité française ou titre de séjour de l'hébergeant ET

Quittance de loyer, facture d'eau, de gaz, d'électricité, de téléphone, au nom de l'hébergeant datée de moins de 3 mois

VOTRE ENTREE EN FRANCE

N° DU PASSEPORT :

AUTORITE DE DELIVRANCE :

VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATE D'ENTREE EN FRANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _

VISA : x sans visa x avec visa D (long séjour) x avec visa C VISA VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _

Avez-vous déjà obtenu un récépissé, une carte de séjour, une autorisation provisoire de séjour ?

xOui x Non si oui, veuillez indiquer le numéro etranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

VOTRE SITUATION FAMILIALE

Célibataire x Concubin(e) x Marié(e) x Pacsé(e) x Veuf/ve x Divorcé(e) Séparé(e)

NOM DU CONJOINT :PRENOM DU CONJOINT :

DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT :

_ _/ _ _ / _ _ _ _LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT: NATIONALITE DU CONJOINT :PAYS DE RESIDENCE DU CONJOINT :

DATE DU MARIAGE OU DU PACS : _ _/ _ _ / _ _ _ _

Votre conjoint est-il titulaire d'un titre de séjour ? Oui x Non Si oui, n° Etranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DÉCLARATION DE NON-POLYGAMIE

Le(a) déclarant(e) ......................................................................................

Né(e) le .................................à...................................................................

déclare sur l'honneur que sa situation matrimoniale sur le territoire de la République est conforme à la législation

française.

Fait à ..................................................., le ...............................................

Signature du (de la) déclarant(e),

DÉCLARATION DE COMMUNAUTÉ DE VIE

La déclaration de communauté de vie doit être signée par les conjoints le jour de la présentation de la demande,

devant le représentant du préfet

Monsieur (Nom - Prénom) : ..................................................................................

Né le ..................................à .......................................................................

Et son épouse / compagne (Nom de naissance - Prénom) : ..........................................

Née le ..................................à ..........................................................................

Déclarent sur l'honneur, en présence du représentant du Préfet du Nord, que la communauté de vie existe

depuis le : ........................................................................................

Et n'a pas cessé depuis cette date.

Fait à Lille, le : ...............................................................................................

Signature de l'époux

ou du partenaireSignature de l'épouse(époux) ou du partenaire

VOS PARENTS

NOMPRENOMNATIONALITEPAYS DE

RESIDENCECochez la case

si décédé PERE MERE

VOS ENFANTS

NOMPRENOMNATIONALITEPAYS DE

RESIDENCEAGESEXE

VOTRE FAMILLE EN FRANCE

LIEN DE

PARENTENOMPRENOMNATIONALITEPAYS DE

RESIDENCECochez la case

si décédé

VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE

NOM DE L'EMPLOYEUR ACTUEL :

ADRESSE DE L'EMPLOYEUR ACTUEL :

> Contrat visé par le Service Main d'oeuvre étrangère : Oui x Non > Commerçant, industriel, artisan, profession libérale ou indépendante

Oui x Non

> Sans profession :

Oui x Non

PERIODE D'EMPLOIEMPLOI OCCUPEETABLISSEMENT

PRISE EN CHARGE FINANCIERE

-Prenez-vous en charge un membre de votre famille ?

Oui x Non

-Etes-vous pris en charge par un membre de votre famille ?

Oui x Non

Conformément à la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d'accès et de rectification aux données

enregistrées s'exerce auprès de la préfecture de la résidence du demandeur. En cas de refus de fournir les informations susmentionnées,

l'administration ne pourra établir le titre sollicité. Toute fausse déclaration est passible des peines d'emprisonnement et d'amende prévues par les

articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.

Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront l'objet d'une

authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.

Je soussigné(e) ............................................................ atteste sur l'honneur que les renseignements

inscrits sur le présent formulaire sont complets et conformes à la réalité de ma situation personnelle.

Fait à Lille, le -------/-------/------------- Signature du demandeur :

Vous êtes priés de fournir les pièces justificatives correspondant à votre situation personnelle. Tout dossier incomplet sera retourné à l'envoyeur sans être traité

Article L.441-7 du code pénal : " est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 € d'amende le fait :

1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;

2º De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;

3º De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.

Les documents établis en langue étrangère doivent être accompagnés de leur traduction en français

par un traducteur interprète assermenté auprès des tribunaux français ou validés par une ambassade

ou un consulat. Liste des pièces justificatives pour la délivrance du titre de séjour

DOCUMENTS COMMUNS

•Lettre suivie (affranchie à 500 g)

•Justificatif de séjour régulier : titre de séjour ou visa de long séjour-valant titre de séjour

(VLS/TS) arrivant à expiration ; •Justificatif d'état civil et de nationalité :

•passeport (pages relatives à l'état civil, aux dates de validité, aux cachets d'entrée) ;

•un extrait d'acte de naissance avec filiation ou une copie intégrale d'acte de naissance si la demande fait suite à un VLS/TS ;

•si l'étranger est marié et/ou a des enfants : carte de séjour ou carte d'identité français

du conjoint ; extrait d'acte de mariage et/ou extraits d'acte de naissance des enfants avec filiation. •Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois :

•facture d'électricité (ou gaz, eau, téléphone fixe, accès à Internet), ou : bail de location

de moins de 3 mois ou quittance de loyer (si locataire), ou taxe d'habitation ; •si hébergement à l'hôtel : attestation de l'hôtelier et facture du dernier mois ; •si hébergement chez un particulier : attestation de l'hébergeant datée et signée,

copie de sa carte d'identité ou de sa carte de séjour et acte de propriété (ou relevé de

taxe d'habitation ou copie du bail de location de l'hébergeant ou facture d'électricité, gaz, eau, téléphone fixe ou accès à internet de l'hébergeant) ; •3 photographies d'identité récentes (format 35 mm x 45 mm - norme ISO/IEC 19794 - 5 :

2005) (pas de copie) ;

•Déclaration sur l'honneur de non polygamie en France si le demandeur est originaire d'un pays pratiquant la polygamie ;

•Si vous souhaitez une carte pluriannuelle : attestations délivrées dans le cadre du Contrat

d'Intégration Républicain (CIR) •Si vous souhaitez une carte de résident : vos 5 derniers avis d'imposition.

DOCUMENTS SPECIFIQUES

REGROUPEMENT FAMILIAL

- Carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de résident du conjoint rejoint.

- Si le demandeur est le conjoint : déclaration sur l'honneur conjointe du couple attestant de leur vie

commune et tous documents permettant d'établir la communauté de vie (bail de location aux deux

noms, quittance EDF, relevé d'identité bancaire, etc.), sauf si la vie commune a été rompue en rai-

son:

de violences conjugales qui pourraient être justifiées par tous moyens (dépôt de plainte, jugement -de divorce, condamnation du conjoint pour ce motif, témoignages, certificats médicaux...) ;

du décès du conjoint (acte de décès). -CONJOINT DE FRANCAIS - Justificatif de mariage : copie intégrale de l'acte de mariage.

- Nationalité française du conjoint : carte nationale d'identité en cours de validité ou certificat de na-

tionalité française de moins de 6 mois.

- Communauté de vie : déclaration sur l'honneur conjointe du couple attestant de leur vie commune

et tous documents permettant d'établir la communauté de vie (bail de location aux deux noms, quit-

tance EDF, relevé d'identité bancaire, etc.), sauf si la vie commune a été rompue en raison:

de violences conjugales qui pourraient être justifiées par tous moyens (dépôt de plainte, jugement

-de divorce, condamnation du conjoint pour ce motif, témoignages, certificats médicaux...) ; du décès du conjoint (acte de décès). -PARENT D'ENFANT FRANCAIS

- Justificatifs prouvant que le demandeur est le parent de l'enfant français : extrait de l'acte de nais-

sance ou copie intégrale de l'acte de naissance comportant la filiation (documents correspondant à la

situation au moment de la demande).

- Justificatifs suffisamment probants établissant que le demandeur contribue effectivement à l'entre-

tien et à l'éducation del'enfant dans les conditions de l'article 371 2 du code civil (preuve par tous

-moyens) : versement d'une pension ; achats destinés à l'enfant (de nature alimentaire, vestimentaire,

diverse : frais de loisirs, éducatifs,d'agréments ; jouets) ; preuves de participation à l'éducation de

l'enfant (hébergement régulier ; intérêt pour la scolarité de l'enfant ; présence affective réelle ; témoi-

gnages), etc.

- Justificatifs prouvant que l'enfant réside en France (preuve par tous moyens) : certificat de scolarité

ou de crèche, présence de l'enfant lors de la demande, etc. ETRANGER CONFIE A L'AIDE SOCIALE A L'ENFANCE AVANT L'AGE DE 16 ANS

- Justificatifs relatifs à l'activité professionnelle salariée ou à la formation professionnelle : inscription

dans un établissement scolaire ; contrat de travail ou d'apprentissage ; attestation du responsable du

centre de formation.

- Justificatifs du caractère réel et sérieux du suivi de la formation (évaluation, relevé de notes, attes-

tation d'assiduité).

- Insertion de l'étranger dans la société française : attestation de la structure d'accueil (foyer ou fa-

mille d'accueil).

LIENS PERSONNELS ET FAMILIAUX

- Justificatifs récents du maintien des liens matrimoniaux en France depuis la délivrance du titre de

séjour précédent : extrait d'acte de mariage, copie du PACS et attestation de non dissolution de

moins de 3 mois etc. ;

- Justificatifs récents de l'entretien de relations certaines et continues avec les membres de la famille

installée en France : enfants, conjoint, concubin ou partenaire pacsé.

- Justificatifs sur les conditions d'existence du demandeur (revenus, salaires, relevés bancaires...).

- Justificatifs de son insertion dans la société française (attestations de cercles amicaux, adhésion à

des associations, activité bénévole, participation aux activités scolaires des enfants, etc.) au cours de

l'année précédente.quotesdbs_dbs32.pdfusesText_38