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Formulaire
Autorisation d'administrer un médicament
L'école peut administrer des médicaments prescrits aux élèves, uniquement si le parent ou le titulaire de l'autorité
parentale complète et signe le présent formulaire. Les renseignements inscrits par le pharmacien sur l'étiquette identifiant le médicament indiquent les personnesautorisées à prescrire. Il importe donc de toujours remettre le contenant original identifié au nom de l'enfant.
Sur cette étiquette doivent figurer; le nom de l'enfant, le nom du médecin, le nom du médicament, la date de
péremption, la posologie ainsi que la durée du traitement.L'école se réserve le droit de mettre fin à l'administration d'un médicament si toutes les informations nécessaires ne
lui sont pas transmises en conformité avec le présent formulaire.AUTORISATION D'ADMINISTRER UN MÉDICAMENT
(S.V.P. Écrire en lettre mouléesJ'autorise l'école à administrer le médicament suivant, à mon enfant, selon la posologie indiquée. J'ai pris
connaissance de la présente fiche et je déclare comprendre les conséquences de cette autorisation. Je m'engage
également à prévenir l'école de tout changement et de tout renouvellement de la prescription.
Nom de l'enfant : ________________________________ Prénom : _______________________ Classe : ________________
Période du : _______________________________ au : _________________________________ Année : _______________
Nom du médicament : __________________________________________________________________________________
Posologie (dose et fréquence) : ___________________________________________________________________________
(Voir étiquette du pharmacien)Moment de l'administration :
Exemple : au repas ou précisez l'heure s'il doit être administré à un autre moment dans la journée : ___________________
Voie de distribution : Inhalation (pompe) : Orale : Peau : Le médicament doit-il être réfrigéré ? Oui : Non :Effets indésirables importants attendus :
Signature du parent ou du titulaire de l'autorité parentale : _______________________________________________________________
Tél. du parent ou du titulaire de l'autorité parentale : ( ) _____ - ____________ Tél. d'urgence : ( ) _____ - ____________