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Collège A. Corréard
Année scolaire 20 - 20
AUTORISATION PARENTALE
PRISE PONCTUELLE DE MEDICAMENT SUR LE TEMPS SCOLAIREJe, soussigné, ........................................................................................................
Parent ou tuteur légal de l'enfant ...........................................................................
Né(e) le...................................................................................................................
En classe de .........................................................................................................
Demande et autorise les personnels en charge du temps scolaire à administrer, suivant la prescription*, le ou les médicaments à notre enfant. Fait à ...........................le ..................