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FORMULAIRE D'ADHESION 1

A compléter par les porteurs d'Obligations

Adressé à :

EQUITIS GESTION

6, place de la République Dominicaine

75017 Paris

Agissant en qualité de Fiduciaire

A l'attention de Back Office Fiducie

Le _________________,

Mesdames, Messieurs,

Le 17 février 2020, il a été conclu une convention de fiducie (la " Convention de Fiducie ») avec Equitis

Gestion agissant en qualité de fiduciaire.

Les ter mes et expressions commençant par une majuscul e employés dans le présent Formulaire

d'Adhésion ont le sens qui leur est attribué dans la Convention de Fiducie. Le(la) soussigné(e) [nom / dénomination sociale] ________________________________________,

Adhère expressément et irrévocablement à l'Option 1 telle que présentée dans le cadre du plan de la SFA

et dans la Convention de Fiducie, afin d'obtenir le remboursement de sa créance ;

Adhère expressément et irrévocablement à la Convention de Fiducie, accepte les termes et conditions de

la Convention de Fiducie et accepte de devenir Partie à ladite Convention de Fiducie, en qualité de

Constituant et de Bénéficiaire ;

En conséquence, accepte de bénéficier de tous les droits, et d'être lié(e) par toutes les obligations, attachés

à ces qualités, tels que ces obligations et droits sont spécifiés dans la Convention de Fiducie ;

Transfère au Patrimoine Fiduciaire ______________________________ Obligations 1 d'une valeur par

Obligation de 111,25 euros correspondant à la valeur nominale de chaque Obligation à laquelle s'ajoutent

les coupons échus ou à échoir jusqu'au 18 octobre 2020 ;

Déclare que les Obligations qu'il transfère ce jour au Fiduciaire lui appartiennent en pleine propriété,

qu'elles sont libres de tout droit, option ou autre sûreté ou privilège et ne font l'objet d'aucune procédure

de saisie, séquestre ou autre mesure conservatoire ;

Déclare avoir effectué au préalable, toutes études et diligences quant aux implications de l'adhésion à

l'Option 1 sur sa situation personnelle patrimoniale, comptable et fiscale, et reconnait que la responsabilité

de la société Cybergun ne pourra en aucune façon être engagée à cet égard ;

Joint :

- Personnes morales :

Merci de cocher les cases :

£ Copie des statuts (ou document équivalent) " certifiée conforme » par le représentant dûment habilité

du Créancier Obligataire O1 £ Extrait K-bis (ou document équivalent) de moins de 3 mois £ Dernier rapport annuel audité ou copie de la liasse fiscale 1 Vise les obligations émises le 18 octobre 2010 par Cybergun, d'une valeur nominale de 100€. 2 £ Documents officiels listant les actionnaires avec leurs % de détention £ Documents officiels listant les dirigeants (ou équivalents)

£ Liste des personnes habilitées à donner instruction, à engager le Créancier Obligataire O1 et pouvoirs

associés (ou habilitations)

£ Passeport/Carte d'identité/Titre de séjour du ou des signataires du Créancier Obligataire O1 et du ou

des Bénéf iciaires Effectifs du port eur (incluant nom et prénoms, nu méro d'identifi cation, signature,

photographie, date et lieu de naissance, la date d'expiration du document, adresse, dat e et lieu de

délivrance du document, et les nom et qualité de l'autorité qui a délivré la pièce d'identité).

£ Un formulaire d'auto-certification en Annexe A, incluant les informations nécessaires pour les besoins

de FATCA, de la Norme Commune en matière de Déclaration et de diligence raisonnable (NCD - " CRS »),

ainsi que la directive européenne en matière d'échange automatique d'informations en matière fiscale (DAC

2).

£ une copie de son relevé d'identité bancaire (RIB) certifiée conforme par le Créancier Obligataire O1.

- Personnes physiques :

Merci de cocher les cases :

£ Passeport/Carte d'identité/Titre de séjour du Créancier Obligataire O1 (incluant nom et prénoms, numéro

d'identification, signature, photographie, date et lieu de nai ssance, la date d'expiration du docum ent,

adresse, date et lieu de délivrance du document, et les nom et qualité de l'autorité qui a délivré la pièce

d'identité).

£ Justificatif de domicile du Créancier Obligataire O1 (par exempl e : facture d'eau, d'électrici té, d e

téléphone), datant de moins de 3 mois.

£ Un formulaire d'auto-certification en Annexe B, incluant les informations nécessaires pour les besoins

de FATCA, de la Norme Commune en matière de Déclaration et de diligence raisonnable (NCD - " CRS »),

ainsi que la directive européenne en matière d'échange automatique d'informations en matière fiscale (DAC

2).

£ une copie de son relevé d'identité bancaire (RIB) certifiée conforme par le Créancier Obligataire O1.

et déclare que ces documents sont exacts et à jour.

Les notifications au titre de la Convention de Fiducie devront nous être adressées aux coordonnées

suivantes : Créancier Obligataire O1 (Constituant et Bénéficiaire) _________________

Téléphone : _________________

Adresse mail : ________________

Att.: ________________

Ce Formulaire d'Adhésion est opposable à :

- toutes les Parties à la Convention de Fiducie,

- toute autre personne qui, après la date de la Convention de Fiducie, pourrait assumer des droits

et des obligations en vertu de la Convention de Fiducie et y serait autorisée dans les conditions de

celle-ci.

Conformément à la définition qui lui en est donnée à l'Article 1 de la Convention de Fiducie, le présent

Formulaire d'Adhésion constitue un avenant à la Convention de Fiducie conclue le 17 février 2020.

3

Le présent Formulaire d'Adhésion sera régi par et interprété selon le droit français.

Tout différend relatif à ce Formulaire d'Adhésion, y compris tout litige concernant l'existence, la validité ou

la résiliation du Formulaire d'Adhésion, sera de la compétence exclusive du Tribunal de Commerce de

Nanterre.

________________________ ________________________

Représenté(e) par ___________________

4 Annexe A - Formulaire CRS FATCA Personne Morale (versions française et anglaise) 5

Formulaire d'auto-certification CRS / FATCA

(personne morale) Nom de la Fiducie : Fiducie Cybergun (la " Fiducie ») Nom du Fiduciaire de la Fiducie : Equitis Gestion (le " Fiduciaire ») Nom / raison sociale du Constituant et / ou Bénéficiaire de la Fiducie : ________________________________________ (le" Constituant et / ou Bénéficiaire »)

Instructions pour compléter ce document

L'échange automatique de renseignements bancaires et financiers 2 impose aux institutions financières,

dont le Fiduciaire, une transmission systématique de données relatives à leurs clients. Ces données, qui

concernent notamment, les soldes de comptes, les revenus financiers et la résidence fiscale des clients,

sont réunies par les institutions financières pourraient être transmises à leur administration fiscale de tutelle

quotesdbs_dbs7.pdfusesText_5