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La demande devra être établie 3 mois minimum avant la date souhaitée de réalisation des travaux □ Pose de compteur(s) d'eau – Nombre de compteurs à  



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réalisation d'une pose de compteur sur un branchement déjà existant (2) d'eau potable (ci-joint) et de le renvoyer avec votre demande de branchement



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Vous souhaitez raccorder votre propriété au réseau public d'eau potable ou d' assainissement permettre d'étudier votre projet, nous vous remercions de compléter ce dossier de demande de branchement, Déplacement de compteur



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Formulaire de demande de raccordement au réseau d'eau potable ou d' assainissement Adresse Pose de compteur avec col de cygne (robinet de chantier)



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DEMANDE DE BRANCHEMENT D'EAU POTABLE

Je soussigné(e) : (VEUILLEZ COMPLÉTER TOUS LES CHAMPS)

Monsieur - Madame (RAYEZ LES MENTIONS INUTILES)

Nom - Prénom :

Société :

SIRET :

ADRESSE ACTUELLE

N° : Rue :

Code Postal : Commune :

Téléphone :

Courriel :

ADRESSE DU BRANCHEMENT SOUHAITÉ

N° : Rue :

Code Postal : Commune :

ADRESSE OÙ ENVOYER LE DEVIS (SI DIFFÉRENTE DE L'ADRESSE DU DEMANDEUR)

Nom - Prénom :

N° :

Rue :

Code Postal :

Commune :

demande à la Communauté d'Agglomération Privas Centre Ardèche de lui fournir l'eau potable provenant du

réseau de distribution pour : (COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE) A - Les besoins domestiques : maison individuelle immeuble collectif* lotissement*

B - Les besoins :

industriels* de chantier* agricoles* local commercial/administratif* * : merci de préciser les besoins en eau : D ébit maximum instantané : l/s Débit moyen horaire : m3/h N ombre de compteurs : unité(s)

Demande

l'accès immédiat à l'eau potable, avec la pose de compteur(s) d'eau (l'abonnement

démarre dès que le compteur est posé - le demandeur devra se présenter à la Communauté d'Agglomération pour le(s) contrat(s) d'abonnement)

Ne souhaite pas

la pose de compteur et nous contactera, au moment voulu

(VEUILLEZ COCHER CETTE CASE) M'engage à me conformer aux prescriptions du Règlement du Service Public

de l'Eau dont un exemplaire peut m'être envoyé sur demande ou être consulté à l'accueil du Service Public

de l'Eau et sur le site web www.privas-centre-ardeche.fr

Si vous êtes raccordable au réseau d'assainissement collectif, avez-vous déjà réalisé votre demande de

raccordement ? Oui Non

Fait à :

le :

Signature :

PARTIE RÉSERVÉE AU SERVICE

Avis technique : Conduite : , longueur branchement : , branchement :

SI VOUS VENEZ DANS NOS LOCAUX

POUR EFFECTUER LA DÉMARCHE :

Rendez-vous à la Communauté d'Agglomération Privas Centre Ardèche, Service Public de l'Eau, 263, avenue Marc Seguin à Privas (zone du Lac).

SI VOUS EFFECTUEZ LA DÉMARCHE

DIRECTEMENT DEPUIS VOTRE DOMICILE :

Scannez ce formulaire complété et envoyez-le par courriel à : eau@privas-centre-ardeche.fr

OBLIGATIONS

Nous attirons l'attention du demandeur sur les dispositions suivantes : • la mise en service du branchement est subordonnée à la pose du compteur. De ce fait, la réalisation complète d'un branchement ou son achèvement entraîne la souscription d'un abonnement et par conséquent, le paiement de la part xe, même en l'absence de consommation.

• les installations privées de distribution d'eau potable devront être réalisées conformément aux

normes en vigueur et être protégées contre les retours d'eau . En particulier, toute interconnexion

entre le réseau d'eau potable et une source, un forage, un stockage d'eau ou un puits privé est

interdite.

PROCÉDURE

Phase préliminaire

1. Le propriétaire retire au Service Public de l'Eau le formulaire de demande de branchement au

réseau public d'eau potable et le renvoie au Service Public de l'Eau avec les pièces jointes citées ci-

dessous, ou prend contact directement avec les services du Service Public de l'Eau

2. Les pièces suivantes sont à déposer obligatoirement au Service Public de l'Eau :

• Un plan de situation (obtenu auprès du service du cadastre),

• Un plan de masse 1/500 ou au 1/200 ou à défaut un schéma de la propriété (indiquez par une croix

la position souhaitée du compteur, validez cette position en signant le plan.),

• En cas d'usage agricole, industriel, ou/et ne générant pas d'eaux usées, toutes les pièces et

justi catifs nécessaires a n de prouver le caractère effectif de cet usage.

Exécution des travaux

1. Le Service Public de l'Eau adresse un devis au propriétaire, suivant règles de forfaits et devis

arrêtés par le Conseil communautaire.

2. Le propriétaire accepte les conditions techniques et nancière

s par le renvoi au Service Public de l'Eau du devis dûment approuvé et signé.

3. Le Service Public de l'Eau exécute (ou fait exécuter) les travaux. Le délai peut-être modi é en

fonction des autorisations administratives qui sont indispensables pour engager des travaux (en

domaine public) et les éventuelles autorisations en terrain privé(secteurs ruraux) et sous réserve qu'il

n'y ait pas d'entrave aux approvisionnements ou de circonstances imprévisibles qui retarderaient l'exécution des travaux.

A NOTER : Le raccordement au réseau d'assainissement fait l'objet d'une autre demande à retirer à

la Communauté d'Agglomération.quotesdbs_dbs19.pdfusesText_25